VII. LA FRECUENCIA DE LAS REINCIDENCIAS DE LOS DELINCUENTES SEXUALES

Los abusados sexuales que presentan perturbaciones en su conducta sexual son habitualmente tratados con diferentes tipos de psicoterapias desde el psicoanálisis, pasando por el conductismo y últimamente por las terapias sistémicas, además del apoyo farmacológico y/o otras alternativas. Son, en general, los resultados inciertos o de eficacia relativa (49) (66) (73).

En el caso de los delincuentes sexuales -sobre todo los agresores sexuales, ofensores, violadores reincidentes de alta peligrosidad con trastornos psicopatológicos manifiestos o no y con conductas parafílicas o sin ellas-, se vienen utilizando en algunos países -con autorización de los agresores- tratamientos hormonales que tienen por finalidad inhibir la libido, es decir, bloquear su deseo sexual por tiempo indeterminado con la intención de acelerar su rehabilitación, posibilitar su excarcelación y controlar estrictamente la continuidad de su tratamiento y su adaptación al medio a través de los centros de liberados (46) (49) (62) (63) (64).

Para tal fin, se han utilizado distintas hormonas: los progestágenos como el acetato de medroxiprogesterona, antiandrógenos como el acetato de ciproterona y más recientemente el acetato de triptorelina, un agonista de los factores de liberación de las gonadotrofinas hipofisarias de acción prolongada (58) (59).

El acetato de medroxiprogesterona es un progestágeno de uso frecuente en la anticoncepción y en la postmenopausia.También se usa en la supresión ovárica (dismenorreas, endometriosis, hemorragia uterina, etc.), en el carcinoma endometrial metastásico y últimamente para disminuir la libido de varones delincuentes sexuales portadores de una parafilia (58) (59).

El acetato de ciproterona es un importante antagonista de andrógenos y disminuye la secreción de gonadotrofinas. El fármaco compite con la dihidr otestosterona por la unión del receptor de andrógeno y en el feto masculino bloquea los efectos de los andrógenos induciendo seudohermafroditismos (58) (59). La administración de 100mg/día de acetato de ciproterona en varones jóvenes normales causa decremento del 50% de las concentraciones plasmáticas de hormonas luteinizante y folicoestimulante del folículo, y disminución del 75% de la testosterona plasmática; las acciones del medicamento dependen tanto de la inhibición de la producción de testosterona como de la interferencia en el efecto androgénico (58) (59). El fármaco se utiliza para el acné, la calvicie masculina, hirsutismo y síndromes virilizantes, el carcinoma prostático, así como para inhibir la libido en los varones con desviaciones sexuales graves de la conducta sexual (58) (59).

El acetato de triptorelina es un análogo de la hormona liberadora de la gonadotrofina (LH RH), súper activo de una sola aplicación inyectable mensual. El efecto de disminución de la actividad parafílica (disminución de la intensidad del deseo) ocurre entre los tres y diez meses. Cada frasco vial liofilizado contiene triptorelina como acetato (3,75 mg). Está indicado en el carcinoma de próstata aun en estados avanzados, la hiperplasia benigna de próstata y el cáncer de mama hormono-dependiente. También en la pubertad precoz, la endometriosis, la poliquistosis ovárica y la infertilidad (58) (59).

El efecto que se busca en todos estos casos es abolir las conductas sexuales desviadas reduciendo la secreción de testosterona. Estos estudios se vienen realizando en Canadá, Australia, Gran Bretaña, Nueva Zelandia, Dinamarca, Alemania, Estados Unidos y Bélgica, entre otros países.En nuestro país, estas alternativas terapéuticas tienen fuerte resistencia ideológica (58) (59).

A pesar de eso, en los últimos tiempos en la Provincia de Mendoza, se ha aprobado la castración química a través del establecimiento de un Programa Provincial para la Prevención de las Reincidencias de Autores de Delitos de Índole Sexual , destinado a sujetos condenados, en forma voluntaria, con consentimiento informado y previo diagnóstico preciso en las etapas de libertad condicional y una vez agotadas las penas.

Una de las dificultades más grande que presenta la rehabilitación de los abusados y, por ende, su alto índice de reincidencias es que el motor movilizador de su conducta es un deseo sexual especial, que le provoca un placer o goce particularmente fijo, por lo que necesita reiterar ese estímulo en búsqueda de la respuesta esperada y conocida como gratificante. Esta conducta es de muy difícil modificación terapéutica, ya que su control es renunciar a una experiencia sexual gratificante, y otras alternativas no le provocan la misma respuesta erótica. Es lo mismo que pretender que un homosexual se sienta heterosexual o viceversa (58) (59).

Por lo tanto, el deseo sexual es sentir atracción por un objeto sexual vivenciado como una sensación específica (erótica) que mueve al individuo a buscar experiencias sexuales o a mostrarse receptivo a ellas (25). Es un apetito o impulso producido por la activación de un sistema neural específico, donde entran en juego el sistema límbico, núcleos hipotalámicos, la región preóptica y centros neurológicos de placer-dolor, excitación-aversión y áreas como las mnésicas que integran la experiencia vital del individuo en su relación yo-mundo (36) (37). Condicionan el deseo hormonas como la testosterona, receptores químicos y neurotransmisores como la dopamina, las endorfinas, los factores de liberación de la hormona luteinizante, etc.; y otros factores como el dolor, la hostilidad, el enojo o neurotransmisores como la serotonina, etc.lo inhiben, es decir, existen factores biológicos y experienciales sociales que condicionan el deseo sexual (58). En términos generales, el impulso sexual a nivel fisiológico se experimenta como tensión psicosomática que necesita ser descargada. Cuando la tensión psicosomática se experimenta como sexual, la persona se siente psíquicamente motivada a buscar una experiencia sexual o se siente receptiva a ella (37).

La testosterona, entre otros factores, juega un papel crucial tanto en el varón como en la mujer en la activación del deseo sexual, siendo esta última más sensible con menor nivel de concentración siendo, por lo tanto, equiparable el deseo en ambos sexos (58). Si bien no podemos hablar de diferencias entre el varón y la mujer respecto a la regulación fisiológica del deseo sexual, frecuentemente se hallan algunas diferencias entre ellos respecto a los estímulos que los despiertan o inhiben debido a condicionamientos culturales, hecho que en los últimos tiempos -a expensas de la liberación femenina- se hace cada vez menos perceptible.(58)

En la curva de respuesta sexual humana, el deseo es el primer eslabón, ya que es el motor subjetivo que moviliza la energía libidinal en busca del objeto sexual en donde descargar el impulso erótico (37). Como ya hemos dicho, se configura la parafilia cuando se necesita sustituir la actividad sexual convencional en circunstancias en que esta es posible por cualquier otro tipo de expresión sexual que determina la prevalente y a veces única manera de poder excitarse en forma sistemática y preferencial (38) (42). De modo que los medios se convierten en fines, en forma repetitiva, configurando un patrón de conducta rígido que adquiere carácter opresivo (pérdida de libertad), impidiendo tener elecciones libres entre alternativas.Por lo tanto, lo que configura la parafilia no es el “qué” de la expresión sexual sino el “cómo” se instrumenta (38) (42). El término “parafilia” subraya concretamente que la desviación (para-) se encuentra en aquello por lo que el individuo se siente atraído (-filia), fijando un patrón de conducta regular, sistemático, preferencial y a veces único (38) (42).

Es necesario hacer un diagnóstico de personalidad para establecer la genuinidad de la manifestación sexual (egosintonía) o la sistematicidad de la misma (egodistonía).

Los individuos que presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a sí mismos como perturbados sexuales y por lo general acuden a los profesionales solo cuando su conducta los ha llevado a conflictos con la sociedad. (38) (42). Debemos recordar que la imaginación en la fantasía parafílica o el objeto de actividad sexual en las conductas parafílicas suelen ser frecuentes estímulos de excitación sexual en individuos sin trastornos psicosexuales. Otros admiten sentimientos de culpa, de vergüenza o depresión, sobre todo cuando su conducta es socialmente inaceptable (38) (42).

Además cuando un parafílico abusa de otras personas (al igual que los supuestamente no perturbados), pueden padecer con frecuencia detenciones o encarcelamiento (38) (42).

Las parafilias como perturbaciones sexuales cualitativas con expresión comportamental abierto franco son relativamente raras y es una opinión errónea suponer que cualquier actividad sexual no convencional comporta per se una desviación sexual. La elasticidad lúdica es característica natural de la función erótica humana. La calificación de parafilia debe ser cuidadosamente diagnosticada (6) (29) (38) (42).

La sociología de la sexualidad habla de “minorías eróticas o distintos estilos de vida sexual” y destierra calificativos como los de pervertidos, viciosos o aberrantes, etc.Otros prefieren llamarlas “conductas excepcionales” en el sentido de que solo se presentan en una minoría de la población (38) (42). Hablando en forma general, si el comportamiento sexual no es nocivo para los participantes, si es llevado a cabo entre adultos que consienten (adultos que desean asumir toda la responsabilidad por sus actos) sin ninguna clase de coerción y si la actividad se encuentra alejada de la visión de observadores casuales, deberá considerarse como un comportamiento privado y personal aunque, a otros, tales manifestaciones les desagraden o no acepten participar en actos similares (derecho a la privacidad y a la libertad) (38) (42).

Por lo tanto, no se puede evaluar la significación de las parafilias en una persona desde el punto de vista médico si no es en el contexto del perfil de la personalidad del individuo a investigar y con ello discutir la conducta médica a seguir. Así no es lo mismo una parafilia en una personalidad sin mayores alteraciones, y la cual muy posiblemente no requiera voluntariamente ayuda médica, que la parafilia que se dé en el marco de una franca patología mental que pueda llegar al médico en forma directa (conflicto per se) o indirectamente a través de las consecuencias por lo general jurídicas que surjan del conflicto de base.

Estos actos inusuales y extravagantes son necesarios para lograr la excitación sexual de estos individuos. Tales imágenes o actos tienden a ser insistentes, involuntariamente repetitivos y por lo general se le imponen impulsivamente. Con frecuencia se observan parafílicos “obligados” a tratarse por sus antecedentes delictivos (38) (42).

Las características semiológicas son:

1. carácter opresor: pérdida de libertad para tener una elección libre entre alternativas. No puede dejar de actuar así;
2. carácter rígido: la excitación sexual es tributaria solo en determinadas situaciones y circunstancias, que limitan la posibilidad de variación y enriquecimiento erótico;
3. carácter impulsivo:necesidad de repetir la experiencia, ya que lo único que “calma” su sexualidad es la ejecución de ese tipo de opción, aunque a veces utilice como pantalla otras que no le producen respuestas satisfactorias.

En nuestra experiencia, solo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos -que son muy pocos- y en la inmensa mayoría son sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base. No tiene sentido exigir cambios a quienes no los piden, no los desean y no han transgredido ninguna norma social básica.

Por último, haremos una breve mención a la problemática de la sexopatía (35).

La sexopatía no debe definirse como el carácter perturbado del comportamiento sexual, como habitualmente se hace, pues esto supondría la colocación abusiva de una etiqueta peyorativa sobre toda actitud no conformista. Ya hemos visto que las perturbaciones sexuales cualitativas se denominan parafilias o desviaciones sexuales. No son las mismas obligatoriamente sexopatías sexuales, es decir, los comportamientos parafílicos son modos de vida sexual simplemente desviados sin alcanzar, en la inmensa mayoría de las veces, el grado de verdaderas sexopatías. Por lo tanto, los comportamientos sexopáticos no deben limitarse a conductas sexuales parafílicas, la sexualidad más ortodoxa puede ser vivida en forma psicopática. Hay muchas maneras de vivir la sexopatía. Por ese motivo resulta difícil generalizar el concepto de estructura sexopática. La sexopatía está configurada cuando la actividad sexual convencional o desviada se da en el marco de un comportamiento psicopático.

Desde el punto de vista semiológico, se describen cinco elementos que nos permiten avalar la estructura sexopática:

1. Transgresión: es una conducta antisocial, voluntaria, consciente y erotizada, realizada como búsqueda de placer sexual (objeto sexual).
2. Malignidad: al desviado sexual no sexópata le es indiferente la idea de maldad, no valora su desviación porque ella genere daño. El sexópata goza con el mal, le produce placer dañar a los demás.
3. Justificación:la contradicción del sexópata es que, al tiempo que busca el placer a través de la transgresión y la maldad, se pretende justo, es decir, siempre encuentra la justificación del hecho que comete, no lográndose nunca la autocrítica.
4. Proselitismo: el sexópata no tiene escrúpulos frente al otro, lo reduce a objeto, lo destruye moralmente a través del escándalo, la mentira, la degradación, etc. Es decir, monta la escena erótica, el juego prevalece sobre las vivencias, por eso prevalece la destrucción psíquica sobre la física. Luego pretende reducir a su objeto sexual a cómplice. Es decir, pretende ampliar la nómina de perturbados de la que forma parte, justificando «no soy el único».
5. Refractariedad: ningún sexópata intenta modificar su comportamiento; sus tendencias le satisfacen y son una razón para vivir. A veces se ponen en manos de un terapeuta para paliar algún problema con la Justicia, pero en el fondo no tienen intención de tratamiento y, una vez solucionado el asunto -bien o mal-, desaparecen. Hay desviados, a diferencia de los sexópatas, que sufren por sus tendencias (egodistónicos), siendo esta una indicación de terapia aunque ello no asegura el éxito (35).

Los sexópatas -desviados o no- son siempre egosintónicos, por lo tanto, refractarios a cualquier tipo de cambio a través de un tratamiento.Debemos recordar que, desde el punto de vista médico, ejercer presión sobre una persona al margen de su voluntad para realizar un tratamiento nunca llega a buen término (35).

Por último pensamos que, sobre la base del desarrollo de la personalidad, las perturbaciones sexuales -sobre todo las genuinas- tienen que ver con la precocidad de aparición de la conducta sexual anómala y, si es psicopática, su característica tiene mucha posibilidad de expresar una estructura sexopática (35).

De manera tal que, de todo lo expresado, se puede concluir que sobre la problemática de la reincidencia de los abusadores y, por ende, su grado de peligrosidad se deben tener en cuenta algunas reflexiones básicas.

Las terapias sistémicas intentan dar respuesta a los parafílicos egodistónicos, que sufren por la ansiedad que les produce lo inexplicable de su conducta para sí mismos, pero que no dañan a otro y, por ende, piden angustioso auxilio como forma de eliminar el malestar y solucionar así su problema (46). Estas circunstancias se deben diferenciar de aquellos parafílicos egosintónicos, que deben descubrir el daño que implican las conductas ofensivas parafílicas asociales con las que perjudican a otros (38) (42).

Los terapeutas e investigadores en el área de la parafilia han observado que algunos de estos sujetos suelen presentar, como ya anticipamos, una base depresiva y otros, una intensa ansiedad anticipatoria de conductas compulsivas (46).

Los expertos informan que estas conductas tipificadas como obsesivas compulsivas le proporcionan al sujeto un transitorio alivio de su ansiedad, pero que esta recicla rápidamente. Es decir, la conducta ofensora actuaría como un ansiolítico efímero (46).

De manera tal que una parafilia se convierte en una conducta sexual compulsiva cuando el deseo sexual del sujeto moviliza una ansiedad que le provoca malestar y requiere de una descarga inmediata para aliviarse, es decir, su ideación se torna obsesiva (motiva la excitación y el orgasmo) a pesar de que su conducta sea explícitamente rechazada por un contexto social determinado.La conducta sexual compulsiva se caracteriza por querer reducir la ansiedad originada por un deseo sexual particular (46). Eso le genera al ofensor nuevas tensiones que necesitará descargar compulsivamente. Surge así un circuito de vicioso (objeto temido, porque su proximidad genera castigo, y anhelado, porque únicamente él despierta su deseo), productor de nuevas ansiedades y nuevas conductas sexuales compulsivas, que se perpetuará a veces a pesar de los genuinos intentos terapéuticos de rehabilitación para lograr su neutralización (46).

El trabajo terapéutico debe apuntar, a veces con ayuda medicamentosa, a reducir la ansiedad para que el sujeto llegue a sentir satisfacción al controlar su conducta o poderse demostrar que puede manejarse a sí mismo. El paciente deberá generar el aprendizaje del control de su ansiedad ante otras situaciones afectivas temidas o indeseables (46). Sin embargo, se ha observado que la ansiedad suele recrudecer y se hace a veces inmanejable, a pesar de la medicación instituida al respecto. De allí el alto índice de reincidencia que se observa en estos individuos.

Las experiencias corporales traumáticas vividas en etapas tempranas cruciales en la formación de la personalidad adquieren un significado que crea y amplifica un desorden de ansiedad subyacente. Posteriormente, este desorden de ansiedad primario se experimenta, como ya advertimos, como una distimia secundaria. El trastorno distímico es un trastorno del estado de ánimo. Su característica esencial es un estado de ánimo crónicamente deprimido. La mayoría de los sujetos que lo presentan describen el estado de ánimo como “triste” o “desanimado” en forma permanente (46).

El desafío consiste en diferenciar las conductas sexuales compulsivas de las conductas sexuales patológicamente placenteras al servicio del delito sexual (46).

En cada persona debemos buscar los síntomas asociados con desórdenes de ansiedad, depresión y dependencia a la droga y al alcohol. La gente con conductas sexuales compulsivas puede experimentar: tensión motriz (temblor, desasosiego, fatiga), hiperactividad autonómica (trastornos neurovegetativos), hipervigilancia (sobresalto fácil, dificultad de concentración, insomnio, irritabilidad), etc.(49).

No son conductas compulsivas las que provocan una intensa dedicación a la actividad sexual vivida sin ansiedad y con placer. Así por ejemplo, el incremento de las relaciones sexuales o las masturbatorias durante la adolescencia o en cualquier etapa de la vida a solas (auto-estimulación) o en una relación con una pareja respondiente y satisfactoria (49).

Pueden existir conductas sexuales problemáticas. Por ejemplo, aquellas que el individuo no acepta por su formación religiosa o por la norma social opuesta a su ejecución. En el plano de las conductas delictivas, se observa como ya dijimos la parafrenia sexual, es decir, la disociación entre una vida sexual convencional, adecuada a las expectativas sociales que esperan que el individuo asuma, y su conducta delictiva, con la cual el sujeto da rienda suelta a su deseo sexual placentero oculto cuando las circunstancias le resultan propicias (38) (42).

Algunos médicos prefieren utilizar antidepresivos serotoninérgicos, porque no tienen efectos colaterales potenciales y porque tienen ansiolíticos antilibidinales y antidepresivos, con lo que permiten que el paciente participe en la terapia verbal con toda su capacidad de concentración. Algunos especialistas observaron que la fluoxetina es eficaz en las conductas sexuales compulsivas en tanto que los antiandrógenos los emplean en casos parafílicos resistentes. Además si el médico así lo considera, lo medicará con antidepresivos, antiepilépticos, antipsicóticos u otras medicaciones pertinentes (49).

Lo que es indudable es que trabajar con ofensores sexuales genera en los especialistas mucho desgaste, ya que deben luchar contra la indiferencia, el rechazo o el escepticismo, hasta de los propios colegas. El alto índice de dificultades que presenta la tarea que se reafirma permanentemente por la circunstancias del relativo logro de posibilidad de rehabilitación se asocia al descreimiento social de la eficacia de los tratamiento, sobre todo fogoneado por la observación cotidiana de casos de reincidencia de los que se hacen eco los medios sociales y periodísticos (38) (42).