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5. CONCEPTO MEDICO LEGAL

Como puede observarse en las clasificaciones, los trastornos mentales orgánicos constituyen un grupo con clínica muy variada, que no puede resumirse fácilmente. En la variación influyen las características personales, la etapa del desarrollo en que el sujeto se encuentra al enfermar y los factores sociales que hacen a la realidad vivencial del enfermo.

A pesar del amplio espectro de manifestaciones psicopatológicas, es útil tener en cuenta dos principales grupos:

• síndromes en que lo fundamental es la afectación de las funciones cognitivas (disminución de la atención, sensorio, memoria, inteligencia, aprendizaje, etc);
• síndromes en que la afección principal gira alrededor de la percepción (alucinaciones), contenido del pensamiento (delirios), humor (depresión, ansiedad, angustia) o en los patrones de conducta (desadaptación).

Los procesos cerebrales orgánicos son en última instancia un debilitamiento parcial o total de las facultades mentales dadas por una pluralidad orgánica causal, de evolución habitualmente progresiva e irreversible y pronóstico incierto dependiendo de la etiología.

Se puede considerar que un 5 a un 10% de sujetos mayores de 60 a 65 años se encuentran por ejemplo afectados por demencias moderadas o severas y otro 20% presenta síntomas de deterioro psíquico. A los 80 años el 20% de los individuos presenta cuadros compatibles con demencia.

Se trata pues de un síndrome clínico de deterioro intelectual, adquirido y persistente, producido por disfunción cerebral, con compromiso en mayor o menor grado del lenguaje, memoria, habilidades visoespaciales, afectividad, personalidad y cognición (abstracción, juicio, calculia, etc). Esta decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales, de naturaleza orgánica (metabólica o estructural) que produce una desintegración de las conductas sociales y personales del paciente y que frecuentemente, presenta un curso progresivo y crónico.

Va precedida de deterioro en el “control emocional, conducta social o motivación”

Desde el punto de vista médico legal una definición operativa de demencia debe contar los siguientes presupuestos

1. Deterioro de un nivel superior previo (diferenciar de retraso mental)
2. Global (todas las áreas psíquicas)
3. Funciones cognitivas (memoria principalmente)
4. Estado de conciencia claro (diferenciar de delirium)
5. Más de seis meses de duración.
6. Repercusiones sociales.

Además se debe tener en cuenta un criterio de gravedad de deterioro según sea:

1. Leve: mantiene autonomía (higiene personal, capacidad de juicio)
2. Moderada: autonomía afectada (peligros sino tiene control)
3. Grave: necesita control de terceros en forma continua.

Debe tenerse en cuenta que el perito debe establecer claramente la gama de matices que van desde el envejecimiento normal hasta los cuadros demenciales más profundos al momento de contestar los puntos de pericias tanto en lo penal, en lo civil, en lo laboral, etc.

El envejecimiento normal produce: efectos positivos, ya que al individuo lo acerca a la sabiduría (mayor objetividad por menos apasionamiento), mejor resolución de las circunstancias cotidianas por acumulación de experiencia y efectos negativos como deficiencia sensorial y motriz y dificultades para incorporar nuevos conocimientos.

Puede aparecer en los ancianos un proceso de psicoesclerosis caracterizado por un leve deterioro de la memoria, fatigabilidad, perseverancia y rigidización del pensamiento, ansiedad, irritabilidad y trastornos del humor. Comienza entonces con envejecimiento de la “persona” el envejecimiento del “organismo”.

Algunos individuos se dementizan cuando dan muestra de pérdida de la capacidad judicativa al fallar en la crítica de su enfermedad y de la realidad. Primero en forma incipiente: ruptura de la continuidad histórica esperable de acuerdo a cada personalidad. Imperfección en las tareas habituales, torpeza para adquirir nuevos conocimientos (no aprende), abandono o descuido de sí mismo, desprecio por las normas convencionales sociales que siempre respetó, ocultamiento de los déficit que aparecen o negación de los mismos. Fallas mnésicas con fabulación de relleno sobre todo de la fijación. Afasia nominal (imposibilidad de encontrar la palabra que quiere utilizar). Concretización del pensamiento (puerilización), expresiones con circunloquios o “frases hechas”, reverberación y machaconería, pérdida de la capacidad de ridículo, falta de autocrítica, sobrevaloración y egocentrismo, hipotimia o labilidad emocional (disforia: angustia, irritabilidad y fastidio), falta de concentración fatiga e inconstancia. Hipobulia con impulsividad en personas no impulsivas. Reacciones desproporcionadas con intemperancia. Reclusión, aislamiento, avaricia, ideas de perjuicio. Abandona la queja por la apatía y el desinterés que lo afecta. Incapacidad de adaptarse a nuevas situaciones por rigidez e inflexibilidad. Hipocondría y cuadros psicopatológicos anexos.

Luego entran en el período de estado cuando se estructuran: a) trastornos del lenguaje: afasia amnésica, parafasias logoclonias y palilalia. b) trastornos práxicos: apraxia constructiva, ideomotriz, del vestir, ideatoria, de la marcha, c) trastornos gnósicos: agnosia auditiva, visual, de reconocimiento, etc, d) trastornos motrices: piramidalismo, extrapiramidalismos.

En síntesis el individuo con un proceso cerebral orgánico que deteriora su psiquismo puede pasar una etapa psicológica cuando solo presenta un deterioro funcional mínimo, una etapa psiquiátrica cuando surge un deterioro mental cognitivo y una etapa neurológica cuando se agregan trastornos afásico, atáxico, apráxico, agnósico.

De manera tal que desde el punto de vista psiquiátrico en función de lo médico legal el cuadro clínico de las demencias se debe tener en cuenta que la sintomatología fundamental podría separarse en dos grandes campos: el cognitivo y el conductual.

En el cognitivo se agrupan en el deterioro de las funciones corticales superiores: a) trastornos de la atención, memoria y orientación, b) incapacidad de aprendizaje, del flujo ideativo, la capacidad de razonar y de juicio. c) pérdida de habilidades y capacidades adquiridas (lenguaje, resolución de cálculos y problemas, hábitos, cuidado personal) d) trastornos de la marcha y de capacidad ambulatoria.

En lo conductual los cambios son generalmente secundarios a un factor desencadenante; aparece pérdida del control emocional, con agitación y violencia, ideación delirante paranoide, ansiedad, fobias e hipobulia.

La magnitud del deterioro debe interferir el funcionamiento social y laboral. El efecto deletéreo de las demencias se extiende no solo del enfermo hacia el medio, sino también de éste hacia el enfermo (abuso del enfermo).