VI. Cambios en los criterios diagnósticos. Un argumento para su exclusión

El DSM siempre tuvo en cuenta las parafilias como trastornos mentales. Esto como vimos, es claramente falso.

El criterio A para exhibicionismo, froterismo, pedofilia, sadismo sexual y voyerismo (o sea, las parafilias potencialmente “delictivas), el diagnóstico se hace solamente cuando el interés tiene como resultado sufrimiento o perturbación.

A partir del 2000 se agrava la situación ya que añade una clase nueva de individuos a la categoría diagnóstica. Así las fantasías, los impulsos sexuales o los comportamientos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. Si esta nueva clase de individuos ahora diagnosticados como parafilia cumple los requisitos del DSM para un trastorno mental es incluso más turbio.

Esto supuso la sustitución de “notable sufrimiento” por “sufrimiento clínicamente significativo” y “dificultad interpersonal” por “dificultad en lo social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.” Esto determina un correlato necesario de parafilia con trastorno mental, situación que no siempre es cierta.

Este cambio confunde claramente una parafilia con un trastorno mental y con un “delito”. Así por ejemplo la inclusión de la falta de consentimiento es especialmente problemático en el caso del sadismo sexual. Aunque es claramente posible que un individuo con diagnóstico de sadismo sexual se implique en actos no consensuados, la mayor parte de los “sádicos” tienen compañeros involucrados voluntariamente. Es decir, del mismo modo que es inapropiado confundir a los violadores con los individuos que están interesados en actividades sexuales consensuadas, es igualmente inadecuado meter en el mismo saco a los individuos interesados en el sadismo sexual consensuado y a los que se implican en actividades sexuales no consensuadas.

Se puede concluir que los editores del DSM parecen rechazar la posibilidad de que cualquiera se integre de forma voluntaria en estas actividades a pesar de que ahora hay una manifiesta propaganda mediática de personas que intentan vincularse para la practica de estas conductas sexuales.

La aplicación de los criterios actuales del DSM puede tener como resultado por ejemplo, que muchos violadores sean diagnosticados erróneamente de sadismo sexual. Pero, es erróneo observar que la mayoría de los violadores están motivados por el sadismo; ya que no hay datos que sugieran que la violación sea más corriente entre los que practican el sadismo sexual.

El criterio del DSM que expresaba como esencial para hacer un diagnóstico de parafilia que la conducta, deseos vehementes o fantasías causen sufrimiento o perturbación para poder asociarse a trastornos mentales fue formalmente discutido, ya que el sufrimiento raramente es problema para los individuos diagnosticados como parafilia.

Consideramos que solo una minoría de individuos diagnosticados de parafilia sufren a causa de sus intereses sexuales. Aunque los intereses sexuales “tienden a ser crónicos y duran toda la vida” , no hay indicios de que el sufrimiento sea crónico.

Si seguimos el síntoma del “sufrimiento” como criterio diagnóstico y observamos la posibilidad de que dicho sufrimiento pueda ser mitigado, ¿dejarían estos individuos de ser el diagnosticados como parafílicos? Los grupos de apoyo pueden aliviar el estigma social y el aislamiento. Aunque pueden ayudar a mitigar el sufrimiento, no son mencionados casi nunca en la literatura clínica en relación con el tratamiento de las parafilias.

Una lectura estricta de la definición de un trastorno mental sugiere que el sufrimiento tiene que ser “sufrimiento en el momento presente” (APA, 2000), lo que supone que si el sufrimiento es mitigado, el individuo ya no cumple los criterios para el diagnóstico.

Algunos individuos quieren sinceramente cambiar sus intereses sexuales y no encuentran consuelo en los grupos de apoyo ni desean asistir a ellos. Estos individuos deberían de recibir el mismo tratamiento que los que quieren cambiar su conducta sexual.

Debemos preguntarnos por qué un individuo con una parafilia no abandona los intereses sexuales si tienen tan adversas consecuencias para ellos. Esto se ha interpretado como una evidencia más de la naturaleza compulsiva de estos “trastornos mentales”. Pero si los individuos parafílicos exhiben fantasías, conductas y deseos compulsivos, la compulsividad debería incluirse en los criterios diagnósticos de las parafilias. Más aún, ¿cuántos heterosexuales “normales” podrían cambiar sus intereses si las leyes cambiaran de repente? Nos preguntamos por qué los individuos que rehúsan cambiar sus creencias políticas o religiosas impopulares no son diagnosticados del mismo modo.

Merece entonces la pena considerarse la posibilidad de que los intereses sexuales poco frecuentes puedan que mejoren la calidad de vida más que empeorarla. Puede que las fantasías, deseos y conductas prohibidas no sean patológicas; los individuos al sentirse saludables se resistan a abandonar experiencias que revitalizan y realzan sus vidas a pesar de las costumbres sociales.

Históricamente, las sanciones sociales y psiquiátricas han hecho poco por la disminución del número de los actos sexuales prohibidos (tener niños fuera del matrimonio, el sexo extra conyugal y la masturbación), pero han causado a los participantes un sufrimiento y malestar significativo.

Es importante entonces conductas sexuales “impopulares” y tener un trastorno mental. La perseverancia de los activistas por los derechos de los homosexuales a pesar del “diagnóstico y tratamiento” de la homosexualidad proporciona un excelente ejemplo de este valor. La discriminación también puede llevar al sufrimiento.

Es difícil argumentar que los individuos sufren de trastornos mentales solamente porque tienen que lidiar con las consecuencias de la discriminación. Cuando los individuos de minorías acuden a los terapeutas con problemas relacionados con la discriminación que experimentan, la “terapia” se centra en el desarrollo de estrategias de afrontamiento. Su estatus de minoría no es el diagnóstico.

Luego observamos que el criterio “B” es válido para el diagnóstico de parafilia si existe “….dificultad en el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas importantes” (APA, 2000). La implicación es que la perturbación mental es el resultado de la parafilia más que de las reacciones sociales a la sexualidad.

Teóricamente, el diagnóstico de parafilia podría estar justificado si el paciente resultase despedido por llegar habitualmente tarde a causa de la práctica habitual de la conducta parafílica.

Sin embargo, si el despido se debe exclusivamente a la incomodidad de los demás, no supone perturbación por parte del empleado. Supongamos que un individuo está funcionando en sociedad adecuadamente y que también tiene interés en una parafilia, con lo que se satisface el criterio “A” pero no el “B”. Teóricamente esta persona no sería diagnosticada con parafilia.

Supongamos ahora que un empresario, esposa o pariente descubre este interés. Este descubrimiento lleva al despido laboral, ruptura en la pareja o familia, etc. ¿Sería correcto concluir que la parafilia es la causa de la “perturbación” y que la persona cumple ahora los criterios diagnósticos? ¿Está la distinción entre salud y psicopatología manteniendo escondidos intereses sexuales inusuales?.

Si la naturaleza del problema es una perturbación psiquiátrica o una dificultad práctica es una cuestión particularmente oscura. Así por ejemplo el aislamiento social por exclusión puede conducir a la depresión.

En el DSM se indica que los individuos con parafilias pueden ser mentalmente perturbados. Aunque es cierto que un individuo con parafilia puede presentar una perturbación mental, el DSM enfatiza la causalidad que tiene como resultado la perturbación mental; esta afirmación carece de los necesarios datos de apoyo empíricos. Nuestra revisión de la literatura no descubrió referencias de ningún tipo que sugieran una correlación entre la perturbación mental y el diagnóstico de parafilia y mucho menos causalidad.

Por otra parte tampoco está claro si la incidencia de disfunción sexual es superior o inferior entre los sujetos con parafilia, pero las disfunciones sexuales son muy frecuentes en la población general, hecho que sugiere que no existen diferencias en el funcionamiento sexual entre personas diagnosticadas de parafilia y una muestra “normal”.

¿Podrían tener los individuos con parafilias respuestas sexuales inadecuadas a los intereses sexuales “normales” y manifestar disfunciones sexuales cuando se presentan con estímulos no parafílicos?. Aunque esta es una creencia común, tampoco está apoyada por los datos.

Los individuos diagnosticados de parafilias tienen aparentemente un amplio abanico de intereses, incluyendo los intereses sexuales normales. Asimismo, los intereses sexuales “inusuales” se encuentran habitualmente en la población.

¿Cuándo se convierten en patológicas las conductas sexuales parafílicas?

El DSM pretende ayudar al clínico a distinguir entre el funcionamiento saludable y los trastornos mentales, pero las indicaciones de cómo los clínicos tienen que hacer esta distinción no aparecen en el texto.

Si seguimos la definición del DSM de trastorno mental, cualquier conducta sexual puede suponer una patología si interfiere con el funcionamiento del individuo. Sin embargo, las manifestaciones conductuales del trastorno mental no deberían de confundirse con el propio trastorno mental o el problema subyacente.

Un individuo con alcoholismo podría abusar de otras drogas si está limitado el acceso al alcohol. Un individuo con alucinaciones auditivas procedentes de la radio podría oír voces procedentes de otros objetos si se suprime la radio. Del mismo modo, un individuo que se traviste para aliviar su ansiedad tras discutir con su mujer podría beneficiarse de la terapia de pareja más que de un “tratamiento” dirigido a su fetichismo travestista. Eliminar el comportamiento sexual “problemático” no implica que se haya tratado ningún problema ni que la expresión sexual subsiguiente vaya a ser “saludable”.

El propósito de muchas de las afirmaciones incluidas en la sección de las parafilias es nebuloso. Por ejemplo la afirmación que los que están diagnosticados con parafilia tienen más probabilidad de sufrir enfermedades de transmisión sexual o de tener una implicación o renuncia más difícil de sus intereses sexuales que los individuos que muestran intereses sexuales más convencionales.

Otra afirmación equívoca es que las conductas sádicas o masoquistas pueden causar heridas que van desde las de rango menor hasta las que suponen una amenaza para la vida. Aunque cualquier actividad sexual puede conllevar heridas, no hay datos que sugieren que los que tienen “conductas sádicas o masoquistas” frecuenten las salas de guardia más a menudo que los que realizan otras actividades sexuales.

Una revisión de la medicina deportiva y de la literatura de medicina de urgencias revela numerosos estudios acerca de las heridas específicas de diversos deportes y otras actividades. Si las actividades sexuales inusuales tuvieran como resultado un número significativo de heridas, es probable que aparecieran, también en la literatura médica.

Otra afirmación errónea es evidente en la confusión entre la hipoxifilia y el masoquismo sexual. El DSM contiene la siguiente afirmación: “Una forma particularmente peligrosa de masoquismo sexual, llamada “hipoxifilia”, conlleva la excitación sexual por medio de la deprivación de oxígeno…” (APA, 2000). De hecho no existen datos empíricos que establezcan correlación entre hipoxifilia y masoquismo. En realidad la hipoxifilia se asocia a la búsqueda de orgasmo por la depravación de oxigeno y no necesariamente al masoquismo.

El caso de la pedofilia es especial. El rechazo social y político que rodea el diagnóstico de pedofilia es tan dominante que es necesario hacer de forma explícita comentarios acerca de este interés sexual específico.

Los pedófilos con actividad sexual explícita ocupan una posición particularmente odiosa en nuestra sociedad y la sugerencia de que estos individuos no sufren de trastornos mentales puede interpretarse como un apoyo a sus actividades. Queremos dejar claro que nuestra sugerencia de eliminar las parafilias, incluida la pedofilia, del DSM no significa que los actos sexuales con niños no sean delictivos.

Podríamos argumentar que la eliminación de la pedofilia del DSM centraría la atención en los aspectos criminales de estos actos y no permitiría que los criminales adujeran enfermedad mental como defensa o que la utilizaran para mitigar su responsabilidad criminal. Los individuos acusados de estos crímenes deberían ser castigados según lo establecido por las leyes en la jurisdicción en que ocurren los crímenes. Cualquier interpretación de que nuestro trabajo apoya la interacción sexual adulto-niño debe contemplarse como tendenciosa o errónea.