IV. Argumentos para su discusión

Está antropológicamente demostrado que todas las sociedades intentan controlar la conducta sexual de sus miembros a través de definir los intereses sexuales específicos que cada cultura sustenta.

Todo aquello que se escape de esos intereses pasa a ocupar el espacio de los trastornos mentales. Históricamente la posibilidad intercultural de la sola denuncia de trasgresión a las practicas sexuales institucionalizadas ha acarreado al individuo trasgresor sanciones sociales, pérdida de los derechos civiles, la cárcel y hasta la muerte.

De la misma manera históricamente ser clasificado como un enfermo mental le ha traído penas similares. Así fue común el correlato social entre la enfermedad mental y los intereses sexuales poco habituales.

Por lo tanto, es difícil eliminar los factores históricos y culturales de la evaluación de los intereses sexuales poco frecuentes. La base empírica para definir científicamente la conducta sexual sana y patológica sigue siendo difícil.

Desde una perspectiva intercultural, la actividad sexual considerada “aceptable” en una cultura se ve como “estigmatizada” desde otras culturas. Por ejemplo el coito extramarital es aceptable en pueblos occidentales, pero duramente rechazado en la mayoría de los países musulmanes; que las mujeres se bañen en topless en playas públicas se acepta en la mayoría de los países de la Europa Occidental, pero es ilegal y condenado en la mayoría de los Estados Unidos.

La violación de estas normas culturales a menudo tiene como resultado fuertes reacciones negativas. Dado el contexto sociocultural en el que se integran tales creencias, no sorprende que el pueblo llano e incluso muchos expertos en sexo no puedan comprender que los intereses sexuales poco comunes no equivalen a trastornos mentales. Sin embargo, lo que estamos discutiendo es la hipótesis de que los intereses sexuales poco comunes sean considerados síntomas de desórdenes o trastornos mentales propiamente dichos.

Así por ejemplo, los intereses sexuales condenados cambian a menudo; la masturbación, el sexo oral, el sexo anal y la homosexualidad estuvieron en su momento considerados trastornos mentales o síntomas de otros trastornos mentales, pero ahora se aceptan normalmente como parte del espectro de una expresión sexual saludable.

De forma similar, hay condiciones que se aceptaban como “normales” en el pasado, ahora en algunas circunstancias se pueden configurar como trastornos mentales ciertos síntomas sexuales como el deseo sexual hipoactivo, el desorden de aversión sexual, o el desorden orgásmico en la mujer, etc.

El DSM IV, dijimos, describe los criterios diagnósticos y rasgos definitorios de todos los trastornos mentales formalmente reconocidos. Sirve de recurso definitivo para los profesionales de la Salud Mental. Aunque su influencia más grande es en los Estados Unidos, su impacto es global.

Un diagnóstico psiquiátrico es algo más que una definición escrita para facilitar la comunicación entre profesionales o para estandarizar parámetros de investigación. Los diagnósticos psiquiátricos afectan las decisiones sobre la custodia de los niños, la autoestima, si los individuos son contratados o despedidos, recibir autorizaciones de seguridad o ver acotados otros derechos y privilegios.

En algunos lugares los magistrados pretenden clasificar a los criminales en base a estos criterios y las sentencias pueden ser mitigadas o aumentadas como resultado directo de sus diagnósticos.

La equiparación de los intereses sexuales poco usuales con los diagnósticos psiquiátricos se ha utilizado para justificar la opresión de las minorías sexuales y para servir a las agendas del poder político. Una revisión de estas áreas no es solamente un asunto científico sino también un asunto de derechos humanos. El poder y el impacto del DSM IV no deberían ser subestimados.

El DSM se revisa a intervalos regulares. Los diagnósticos pueden añadirse o eliminarse y los criterios diagnósticos se reformulan con cada nueva edición. Ha habido varias ediciones hasta la fecha. La actual edición se denomina DSM-IV-TR, como ya hemos visto.

Con la publicación del DSM lll (1980), el foco cambió de un modelo psicoanalítico con base teórica de la enfermedad a un modelo descriptivo basado en la evidencia.

El DSM-IV actualmente tiene la intención de “ser neutral con respecto a las teorías sobre la etiología” (APA, 2000), basándose en la observación objetiva y ser capaz de apoyar sus afirmaciones con investigación empírica. Con esta transición, la nomenclatura de los desórdenes sexuales denomina a las “parafilias”, como un descriptor supuestamente teorético y no peyorativo.

En el texto de la última edición del DSM se asegura que se realizó una revisión “comprensiva y sistémica”. Pero se observa que hay una carencia de datos objetivos que apoyen la clasificación de las parafilias fuera de los trastornos mentales.

Esta es la situación histórica a la que se enfrentaron los homosexuales. Cuando un paciente homosexual se presentaba ante un terapeuta con cualquier problema, a menudo se suponía que el problema estaba causado o exacerbado por sus intereses homosexuales.

Cuando la APA eliminó la homosexualidad del DSM hace aproximadamente 30 años, algunos observadores pensaron que las otras parafilias también serían eliminadas en las ediciones posteriores.

El argumento para la eliminación de la homosexualidad se vio reforzado por la carencia de investigación objetiva que apoyara su inclusión y por las investigaciones que no pudieron sostener la teoría de que los homosexuales encajaban en estereotipos sexuales psiquiátricos específicos. Sin embargo, algunos observadores creen que la eliminación de la homosexualidad fue fundamentalmente un acto político (Bayer, 1981).

La situación de las parafilias en este momento es paralela a la de la homosexualidad en los primeros años de la década de los 70. Sin el apoyo o la astucia política de quienes lucharon por la eliminación de la homosexualidad, las parafilias continúan en la lista del DSM como enfermedades mentales.

Como hemos manifestado los criterios históricos tanto religiosos como sociales han determinado el concepto de que los intereses sexuales poco convencionales son enfermedades mentales o crímenes hecho que ha perjudicando tanto al DSM como a la psiquiatría moderna.

Las sanciones contra individuos que se implican en conductas sexuales condenadas han cambiado con el tiempo. Al principio se consideraba un pecado que debía estar controlado por tribunales religiosos y penitenciales. Después se utilizaron las leyes civiles para “controlar” la conducta inaceptable. En el siglo XIX se aplicó el modelo médico para transformar estos “pecados” o “crímenes” en “patologías mentales”

La opinión de que las parafilia son formas de psicopatología se ha cuestionado en cada edición del DSM y los sexólogos hemos esperado que en cada edición posterior del DSM se evaluara su exclusión como formando parte per-sé de los trastornos mentales.

Ni el comportamiento desviado (ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos que hay fundamentalmente entre los individuos y la sociedad son trastornos mentales a menos que la desviación o el conflicto sea un síntoma de perturbación mental de la personalidad del individuo. Existe la preocupación de que los diagnósticos psiquiátricos puedan ser utilizados de forma inapropiada para perjudicar a los discrepantes; al menos en algunos lugares, los criminales tienen más derechos y credibilidad que los pacientes psiquiátricos.

El DSM no define la sexualidad saludable y mucho menos el temperamento, los pensamientos o las personalidades saludables. Desgraciadamente, no se conoce el rango de comportamiento sexual “saludable”, creando así brechas potenciales en el proceso diagnóstico. Se supone que el DSM ha de ser interpretado por un clínico objetivo y experimentado. Sin embargo, sin el consenso de la literatura científica, los clínicos se ven a menudo forzados a fiarse de sus propias evaluaciones subjetivas.

El problema que estamos tratando es que al involucrarse en conductas “parafilicas” el participante se convierte a priori en un candidato para el diagnóstico. Además, cuando los individuos tienen intereses sexuales poco frecuentes, hay a menudo la especulación de que cualquier otro problema presente está relacionado con su sexualidad. Cuando una conducta per-sé conlleva un diagnóstico, entonces, por definición, la conducta es sintomática del desorden. Esta confusión impide ver que, al menos para una parte de los individuos, sus conductas sexuales específicas son expresiones de una sexualidad saludable y que los benefician. El hecho de que algunas conductas sexuales específicas sean socialmente inaceptables o ilegales es y debería ser irrelevante para el proceso diagnóstico.