III. Análisis de las definiciones

1. Disfunciones sexuales (CIE 10) o trastornos sexuales (DSM IV)

Según el DSM IV TR los trastornos sexuales se caracterizan por una alteración de los procesos propios del ciclo de la respuesta sexual o por dolor asociado con la realización del acto sexual. Se describen una serie de subtipos para señalar el contexto y los factores etiológicos que se asocian con dichos trastornos:

• De toda la vida (existencia del trastorno desde el inicio de la vida sexual)
• Adquirido (Aparece después de un período de actividad sexual normal)
• General (No se debe a ciertas clases de estimulación, situaciones o compañeros)
• Situacional (Se limita a ciertas clases de estimulación, situaciones o compañeros)
• Debido a factores psicológicos (Los factores psicológicos son de gran importancia en el inicio, la gravedad, la persistencia del trastorno, y las enfermedades médicas no desempeñan ningún papel en su etiología).
• Debido a factores combinados (Además de la etiología de factores psicológicos, la enfermedad médica o las sustancias contribuyen a su aparición).

Nuestra investigación clínica y médico legal no tiene muchas discrepancias sexológicas con la postura que sostiene el DSM IV en cuanto a los trastornos sexuales (disfunciones sexuales)

Así observamos que en el amplio capítulo de las disfunciones sexuales, la llamada impotencia sexual configura la problemática de mayor importancia médico -legal.

Con el antiguo término de “impotencia sexual” se tipifica aún jurídicamente a la disfunción sexual más frecuente.

La moderna sexología habla de hipoestesia sexual (insatisfacción sexual masculina o femenina), es decir incapacidad de tener una buena respuesta sexual coital.

Por lo tanto coincidimos tanto con CIE 10 como para el DSM IV las disfunciones sexuales son perturbaciones cuantitativas por desequilibrio en más o en menos del deseo o apetito sexual y de la capacidad funcional coital (rendimiento durante el desarrollo del ciclo de la respuesta sexual fisiológica).

Tal perturbación sexual se puede presentar en todas las oportunidades que el actor decide tener actividad sexual. Puede ser desde siempre (primaria) o luego de haber alcanzado alguna respuesta anteriormente (secundaria) o ser selectiva de ciertas circunstancias (situacionales).

Si bien en el fondo todas las disfunciones terminan siendo de causas mixtas (somato -psíquicas) en su inicio reconocen un comienzo en el que predomina uno u otro componente en proporciones variables. Las causas somáticas afectan más al varón que a la mujer, siendo frecuentes los trastornos arteriales, nerviosos, y endocrino-metabólicos. En la mujer se observan con mayor frecuencia las causas psíquicas: dolor, conflictos emocionales, deficiente estimulación de las zonas erógenas, etc. No obstante en ambos el diagnóstico de la personalidad del actor se impone.

La llamada” impotencia sexual” como incapacidad o insuficiencia del varón para realizar el acto sexual (coito) completo y adecuado, clásicamente se dividía en impotencia: a) Fecundante: esterilidad masculina, b) Coital: incapacidad de copular.

En la actualidad de acuerdo al conocimiento del ciclo de respuesta sexual, se describen sexológicamente distintas formas de disfunción sexual del varón:

a) del deseo o apetito sexual b de la erección (incapacidad de penetración vaginal) c) de la eyaculación d) del orgasmo

Por lo tanto las formas de expresión más habituales de observar de las disfunciones sexuales son:

• Falta deseo: sin interés (anafrodisia) o con interés (impotencia erótica)
• Deseo normal pero con temor coital (mixofobia)
• Deseo normal sin erección (impotencia erectiva)
• Erección insuficiente con eyaculación “ante porta” (impotencia copulativa)
• Erección penetrativa con eyaculación muy rápida (eyaculación precoz)
• Erección penetrativa sin eyaculación (impotencia eyaculativa o aneyaculación)
• Erección penetrativa y eyaculación sin orgasmo o con sensación dolorosa (impotencia orgásmica).

La tríada típica más frecuente de observar es el escaso deseo, la erección insuficiente y la eyaculación precoz.

Desde el punto de vista semiológico se debe valorar:

• Momento de aparición de la impotencia: desde siempre (primaria) o luego de una situación dada (secundaria).La primera es presuntiva y la segunda confirmada.
• Evolución: rápida (aguda) o lentamente en el tiempo (crónica)
• Con una intensidad: total o parcial (todas o algunas de las etapas de la curva)
• Se manifiesta: en forma brusca (episódica u ocasional; periódica y transitoria o selectiva) o gradual.
• En que fase de la respuesta sexual se observa deseo, erección, eyaculación orgasmo o relajación

2. Parafilias (DSM IV) o desviaciones sexuales (CIE 10)

La característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban: 1) objetos no humanos; 2) el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la pareja, o 3) niños u otras personas que no consienten, y que se presentan durante un período de al menos 6 meses.

Para algunos individuos, las fantasías o los estímulos de tipo parafílico son obligatorios para obtener excitación y se incluyen invariablemente en la actividad sexual. En otros casos la s preferencias de tipo parafílico se presentan sólo episódicamente.

En el caso de la pedofilia, el voyerismo el exhibicionismo y el froterismo, el diagnóstico se efectúa si el individuo ha satisfecho estas necesidades o si las necesidades o fantasías sexuales producen malestar acusado o dificultades interpersonales.

En cuanto al sadismo sexual, el diagnóstico se efectúa si el individuo ha satisfecho estas necesidades con una personas que no consiente o si las necesidades, las fantasías sexuales o las conductas producen malestar acusado o dificultades interpersonales.

Para las parafilias restantes, el diagnóstico se efectúa si el comportamiento, los impulsos sexuales o las fantasías provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Opinión del DSM IV

Por lo tanto, según el DSM IV se define las parafilias como: “Los rasgos esenciales de una parafilia son: fantasías recurrentes, que producen excitación sexual intensa, impulsos sexuales o conductas… que se presentan por un periodo de más de 6 meses…” (APA, 2000).

El asunto está en la definición de “intensa”; de otra forma, este párrafo aislado define a los individuos saludables, sexualmente activos. Incluso los clínicos experimentados tienen dificultades para diferenciar entre fuertes intereses sexuales “insanos” de fuertes intereses sexuales “saludables”, como se demuestra por los intentos previos fallidos de definir la promiscuidad (tener más compañeros sexuales que el evaluador) y la masturbación excesiva (practicarla más que el evaluador). Por el contrario, los individuos que carecen de excitación sexual intensa pueden ser sujetos de diagnósticos tales como Desorden de Excitación Sexual o Desorden de Deseo Sexual Hipoactivo.

Los editores calificaron más adelante su definición de parafilia afirmando “…generalmente conlleva: 1) objetos no humanos; 2) la humillación propia o del compañero sexual; 3) niños o personas que no dan su consentimiento…”.

La siguiente afirmación, que se encuentra más adelante en el texto, refuerza este punto: “Naturalmente, para asignar un diagnóstico específico, el patrón particular de excitación parafílica tiene que estar presente” . Aunque un interés menos intenso en conductas “insanas” o un interés intenso en conductas “saludables” no califican para un diagnóstico de parafilia, la distinción parece basarse sobre el foco del interés sexual más que sobre su intensidad.

Un interés intenso en una conducta sexual convencional se consideró en su momento un criterio para un diagnóstico válido. La ninfomanía, la satiriasis y la erotomanía no se incluyeron en el DSM actual por las mismas razones por las que se quitó la homosexualidad, es decir, la ausencia de datos que apoyaran su inclusión y el reconocimiento de que estos diagnósticos imponían un juicio de valor cultural sobre la conducta, más que constar de una entidad diagnóstica.

La costumbre de identificar conductas sexuales específicas como patológicas vulnera al DSM-I (1952), originándose, probablemente, con Krafft-Ebing (1865/1886). Es un residuo de la reclasificación del siglo XIX de los pecados sexuales como patologías sexuales.

La especificación de las conductas crea problemas al menos por seis razones:

1. Una conducta por sí misma no es prueba de psicopatología. Incluso cuando una conducta se convierte en síntoma de un trastorno mental, no clasificamos tal trastorno por la conducta o el síntoma. Los síntomas paranoicos pueden ser manifestación de diversos trastornos psiquiátricos ,(ej., esquizofrenia, trastornos paranoides de la personalidad, trastorno delirante, uso de sustancias psicoactivas, trastorno bipolar, etc.), pero no son por sí mismos un diagnóstico. El lavado compulsivo de las manos puede ser un síntoma de un trastorno obsesivo-compulsivo, pero no es un trastorno el lavarse las manos.

2. Clasificar algunas conductas sexuales como patológicas lleva a la discriminación de todos los que las practican, incluso cuando sus expresiones conductuales sean apropiadas y benignas. Más aún, en este momento, los impulsos vehementes pueden ser interpretados como patológicos incluso si no se actúa de acuerdo con ellos.

3. Clasificar las conductas particulares permite llegar a la conclusión de que las otras (ej., las no clasificadas), no es probable que sean fuente de dificultades. Como la mayoría de los que trabajan en este campo saben, las conductas heterosexuales “normales” pueden ser también problemáticas,

4. Clasificar las conductas hace que se centre la atención de la evaluación y el tratamiento sobre tal conducta. Algunos individuos experimentan problemas relacionados con sus intereses sexuales y estos pueden ser un foco adecuado para la terapia. Sin embargo, el clínico puede desviarse de cualquier preocupación subyacente y tratar indebidamente de controlar la conducta específica

5. Los factores sociales, políticos, religiosos e históricos afectan la inclinación de ver ciertas conductas o tendencias sexuales como patológicas. Como se reconoce en el DSM IV, estos valores culturales son influencias que crean confusión y contrarias a la supuesta perspectiva objetiva del DSM IV.

6. La socialización del propio terapeuta o su perspectiva teórica es probable que afecte sus juicios sobre salud o patología. Esto añade un indeseable e inevitable componente subjetivo a un proceso supuestamente objetivo.

Nuestra opinión

Después de mas de 40 años investigando el tema, daremos nuestra opinión sobre la delimitación sexológica de las desviaciones sexuales o parafilias, como ya lo hemos hecho con anterioridad en otros trabajos e investigaciones

De acuerdo a las definiciones precedentes las parafilias se caracterizan por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que en diversos grados pueden interferir con la capacidad para una actividad sexual afectiva recíproca.

Nosotros pensamos que el término parafilia subraya concretamente que la desviación (para) se encuentra en aquello por lo que el individuo se siente atraído (filia) fijando un patrón de conducta regular sistemática preferencial y a veces único. La imaginación o los actos inusuales o extravagantes son necesarios para la excitación sexual. Tales imágenes o actos tienen ser insistentes e involuntarios y por lo general suponen:

a) la preferencia por el uso de objetos no humanos para la excitación sexual.

b) la actividad sexual repetida con humanos en la que hay sufrimiento.

c) la actividad sexual repetida con parejas que no consienten o no son partidarios de ese tipo de expresión sexual, hecho puede tener significación psicopatológica y/o psicojurídica.

Debemos recordar que la imaginación en la fantasía parafílica o el objeto de actividad sexual en las conductas parafílicas suelen ser frecuentes estímulos de excitación sexual en individuos sin trastornos psicosexuales. Por Ej.: la ropa interior femenina es sexualmente excitante para muchos varones ,pero son parafílicos quienes sólo pueden excitarse sexualmente recurriendo a estos estímulos. Por lo común se trata de personalidades inmaduras aunque aseguren que su conducta no les causa ningún tipo de dificultad y que su único problema consiste en la posible reacción de los demás ante ella. Otros admiten sentimientos de culpa, de vergüenza o depresión, sobre todo cuando su conducta es socialmente inaceptable. Además cuando un parafílico abusa de otras personas (al igual que los supuestamente no perturbados) pueden padecer con frecuencia detenciones o encarcelamiento.

Las parafilias como perturbaciones sexuales cualitativas con expresión comportamental abierto franco son relativamente raras y es una opinión errónea suponer que cualquier actividad sexual no convencional comporta “per-se” una desviación sexual. Por Ej.: si alguien se divierte con golpes anodinos en las nalgas no necesariamente por ello es un sadomasoquista, los que ven espectáculos eróticos, no por ello son voyeristas o los que guardan fotos o cartas eróticas son fetichistas, etc. La elasticidad lúdica es característica natural de la función erótica humana. La calificación de parafilia debe ser cuidadosamente diagnosticada. La sociología de la sexualidad habla de “minorías eróticas o distintos estilos de vida sexual” y destierran calificativos como los de pervertidos, viciosos o aberrantes, etc.; otros prefieren llamarlas “conductas excepcionales” en el sentido de que solo se presentan en una minoría de la población.

Hablando en forma general, si el comportamiento sexual no es nocivo para los participantes, si es llevado a cabo entre adultos que consienten (adultos que desean asumir toda la responsabilidad por sus actos) sin ninguna clase de coerción y si la actividad se encuentra alejada de la visión de observadores casuales, deberá considerarse como un comportamiento privado y personal, aunque a otros tales manifestaciones les desagrade o que no acepten participar en actos similares (derecho a la privacidad y libertad).

Por lo tanto, no se puede evaluar la significación de las parafilias en una persona desde el punto de vista médico, sino es en el contexto del perfil de la personalidad del individuo a investigar y con ello discutir la conducta médica a seguir. Así no es lo mismo una parafilia en una personalidad sin mayores alteraciones y que muy posiblemente no requiera voluntariamente ayuda médica, a la parafilia que se dé en el marco de una franca patología mental que pueda llegar al médico en forma directa (conflicto “per-se”) o indirectamente a través de las consecuencias por lo general jurídicas que surjan del conflicto de base. De manera que es imprescindible reconocer la metodología de la investigación clínica para poder determinar el diagnóstico correcto, la evolución esperable, el pronóstico y la eventual conducta a seguir.

Es necesario hacer diagnóstico de personalidad para establecer la genuinidad de la manifestación sexual (ego sintonía) o la sintomaticidad de la misma (ego distonía) como lo hemos analizado en otros trabajos.

Grado de Manifestación de las parafílicas

Pueden expresarse con distinta intensidad y con diferente modalidad. Así se observan formas:

a) Mínima: expresión erótica fantaseada (imágenes, pensamientos, recuerdos) o actuada reconocida como placentera por el individuo y que aparecen espontáneamente sin perturbar las actividades sexuales convencionales pueden aparecer en forma: espontánea, reiterada o persistente

b) Acentuada: expresión erótica fantaseada o actuada reconocida como placentera por el individuo y que se busca insistentemente para lograr satisfacer las actividades sexuales convencionales.

c) Predilecta o dependiente: expresión erótica que interfiere manifiestamente la actividad sexual convencional remplazándola en forma electiva (selectiva) preferencial (prevalente) o única (exclusiva).

Características semiológicas

Las características semiológicas son:

a) Carácter opresor: pérdida de libertad para tener una opción libre entre alternativas. No puede dejar de actuar así.

b) Carácter rígido: la excitación sexual es tributaria sólo de determinadas situaciones y circunstancias estableciéndose un patrón de conducta

c) Carácter impulsivo: necesidad de repetir la experiencia ya que lo único que “calma” la excitación sexual es la ejecución de ese tipo de opción,

En nuestra experiencia sólo tienen relativa posibilidad de modificar su conducta los egodistónicos (que son muy pocos) y en la inmensa mayoría son sintomáticos de una alteración psiquiátrica de base.

No tiene sentido exigir cambios a quienes no lo piden, no lo desean y no han transgredido ninguna norma social básica.

Características generales

Interesa fundamentalmente la forma predilecta o dependiente, que se caracteriza por la excitación sexual como respuesta a objetos o situaciones sexuales que no forman parte de los estímulos convencionales y que en diversos grados interfieren con la reciprocidad afectiva fijando un patrón de conducta regular, sistemático, preferencial y a veces único.-

Estos actos inusuales y extravagantes son necesarios para lograr la excitación sexual de estos individuos. Tales imágenes o actos tienden a ser insistentes e involuntariamente repetitivos, y por lo general se le imponen compulsivamente. Los sujetos que presentan estas alteraciones tienden a no considerarse a sí mismos como perturbados y por lo general acuden a los profesionales de la salud mental sólo cuando su conducta les ha llevado a conflictos con la sociedad o con la justicia. Es decir, lo común es que cursen con alguna alteración de la personalidad aunque aseguren que su conducta no les causa ningún tipo de dificultad y que su único problema consiste en la reacción de los demás ante ella. Con frecuencia se observan parafílicos “obligados” a tratarse por sus antecedentes delictivos.