II. Nosografía psiquiatrica y sexualidad

Para los fines prácticos se han agrupado los tipos de trastornos psiquiátricos de manifestación clínica más habitual para describir las conductas sexuales que comúnmente se observan en ellos.

1. Trastornos mentales orgánicos

Las conductas psicológicas anómalas asociadas a una disfunción cerebral son consideradas por la nosografía psiquiátrica como trastornos mentales orgánicos sin que ello implique que otros trastornos no tengan también substrato biológico. Entre estos trastornos mentales, se destacan, por su importancia en la práctica médica general, el delirium y las demencias.

Estos trastornos se definen a partir de un criterio patogénico común: la asociación entre sintomatología psicológica o conductual y una disfunción cerebral transitoria o permanente.

Una forma simple de clasificarlos consiste en dividirlos en agudos y crónicos. Entre los agudos se encuentra el delirium y entre los crónicos las demencias y los trastornos orgánicos de la personalidad.

El delirium es un síndrome caracterizado por un específico trastornos de la conciencia. Tradicionalmente se lo denominaba “confusión mental”. Los factores etiológicos son numerosos e inminentemente de causas orgánicas: traumáticas, tóxicas, tumorales, infecciosas, vasculares, epilépticas, etc.

Se caracteriza en general por trastornos de la conciencia, la atención dispersa, alucinaciones, amnesia lacunar, bradipsiquia e incoherencia, soliloquios, onirismo, inquietud, agitación, insomnio, automatismos, etc.

Es un trastorno general agudo caracterizado por alteraciones de la síntesis mental (obnubilación, desorientación, amnesias) mas una experiencia onírica.

Las vivencias oníricas presentan diversas connotaciones: contenidos profesionales, místicos, catastróficos, exaltaciones beatíficas y también en algún caso eróticas.

El delirio onírico puede ser de tonalidad afectivo agradable y con exaltación erótico, donde las imágenes móviles y rápidas pasan por su mente mientras asiste como inmóvil y pasivo espectador y simple soñador a representaciones sexuales entre otras, donde según el tema que se trata el paciente puede adoptar gestos o mímica acordes con el onirismo, ajeno total o parcialmente de la realidad. Es frecuente ver actos masturbatorios que acompañan físicamente a sus imágenes eróticas.

Las conductas sexuales en el delirium son raras en cuanto a su concreta ejecución, suelen observarse vivencias de exaltación erótica en el plano psíquico dependiendo de las causas o motivaciones que determinaron el delirium. Así las causas tóxicas (sobre todo por sustancias psicoactivas) e infecciosas (cuadros febriles) suelen ser mas proclives a las manifestaciones eróticas que otras.

El síndrome demencial fue descrito tradicionalmente como el debilitamiento psíquico global, progresivo, de causa orgánica que altera las funciones intelectuales y desintegra las conductas sociales sin posibilidad de remisión.

Actualmente se considera esencial el deterioro de las funciones corticales superiores, tales como la memoria, el pensamiento, el flujo ideativo, la capacidad para razonar y el juicio.

El deterioro debe ser de tal magnitud que interfiera con el funcionamiento social y laboral. Se admite que la evolución depende del diagnóstico precoz y el tratamiento a implementar, por lo que, la evolución progresivamente irreversible, admite a veces cierta estabilidad y hasta remisión temporal.

Cuando la demencia comienza en la presenilidad se plantea la necesidad de diferenciar entre las enfermedades de Pick, de Jacob Creutzfeld, etc. y en la vejez, entre la enfermedad de Alzheimer senil y la vascular por multiinfartos que son las de peor pronóstico..

Entre las formas potencialmente reversibles, dadas las posibilidades terapéuticas específicas se describen las alteraciones intracraneales tumorales, las enfermedades generales como la insuficiencia pulmonar, la esclerosis en placas, las deficiencias vitamínicas, endocrinas y metabólicas, los tóxicos químicos y farmacológicos, las infecciones, el sida, las hidrocefalias, etc.

En general en el síndrome demencial se suele observar manifestaciones o conductas sexuales inadecuadas sobre todo en el período de comienzo y que a veces nos alertan sobre el comienzo de un cuadro de deterioro cerebral orgánico.

La atrofia neuronal hace que el individuo pierda el control social de su conducta y quede a merced de la liberación de los centros instintivamente mas primitivos que toman el comando de la situación (ley de Jackson), surgiendo así conductas sexuales descontroladas.

Así hay personas con una vida sexualmente coherente y adaptada socialmente que comienzan a presentar manifestaciones de desinhibición y procacidad sexual no esperadas en el grupo familiar y social, y a veces hasta de agresión o de abuso sexual que los ponen en problemas legales hasta que se demuestre su inimputabilidad.

En las formas seniles incipientes la chochera es el signo clásico, presentan tendencias a conductas discordantes con su manera de ser anterior al comienzo demencial, con tendencias hacia los “chistes verdes”, al fetichismo y al voyerismo, a la imaginación y a la fantasías, en un intento de sublimación de su sexualidad cerebral y su sexualidad genital. Presentan predilección por la jovencitas, su verbalización es procaz, en la medida que avanza su deterioro, se agrega su exhibicionismo, los delirios celotípico y toda forma de desviación sexual.

Entre los síndromes cerebrales orgánicos (SCO), el clásico síndrome de Kluver-Bucy asociado a lesiones bilaterales de los lóbulos temporales constituye un espectacular ejemplo de los efectos específicos sobre la conducta sexual. Es característica la hipersexualidad que probablemente pueda ser interpretada como resultado de una liberación en el sentido jacksoniano.

Los SCO en general va asociada a la perdida de los controles sociales, con conductas sexuales emergentes en momentos y lugares inapropiados, o la aparición de determinadas desviaciones sexuales, como el voyerismo y el exhibicionismo, sodomía, los celos sexuales, la agresión sexual, la promiscuidad, la prostitución, o la hipersexualidad con debilitamiento libidinal, etc.

En otros casos, los pacientes con SCO pueden presentar síndromes depresivos como ocurre en las demencias preseniles y los antiguos caso de neurosífilis

También se observan casos de asociación de epilepsia temporal con desviaciones sexuales, sobre todo agresivas e incontroladas

2. Trastornos psicóticos

En general debemos distinguir las formas agudas de las crónicas.

El episodio delirante agudo (bouffée) ya sea en formas imaginativas, interpretativas o alucinatorias, los temas eróticos son frecuentes. La fabulación de aventuras románticas (imaginativo), vivencias de relaciones sexuales con personas deseadas (interpretativo) o con características de éxtasis romántico donde las escenas sexuales se les representan con una especie de embriaguez fantasmagórica semejante a los de tóxicos alucinógenos (alucinatorio), sin llegar a la perturbación onírica.

En el paroxismo epiléptico y estados psicóticos agudos epilépticos o en la forma de equivalentes que reemplazan a las crisis por otros fenómenos comiciales como son los automatismos psicomotores de diversos grados, puede ocurrir que los actos forzados adquieran un carácter de obsesión-compulsión y que el paciente se sienta invadido por una fuerza terrible contra la que lucha. Allí suelen verse actitudes eróticas como son las tendencias al exhibicionismo, frotamiento de órganos genitales, masturbación, cuando no ciertas entregas compulsivas de mujeres a varones. Los actos automáticos inconscientes y amnésicos se observan cuando la disolución de la conciencia e profunda, se destacan la absurdidad del comportamiento, la suspensión durante un período bien delimitado de la actividad vigil, por el desconocimiento en que se encuentra el sujeto con respecto a su conducta y a su extrañeza cuando se le informa.

Además en ciertos episodios subagudos epilépticos como son los estados crepusculares que plantean tantos problemas médico legales dan experiencias delirantes alucinatorias agudas de brusco comienzo, corto tiempo d e duración y amnesia posterior del hecho donde la obtusión intelectual es grande, entra en un estado de perplejidad y donde la afectividad está trastornada, situación donde suele verse al paciente prendido de un tema sexual que es vivido en forma de una fantasía oniroide, estado fluctuante e insólito durante el cual existe una gran tendencia hacia la agresión y los actos reñidos con la moral y donde la megalomanía erótica pueden llegar hasta el furor.

Entre los delirantes crónicos se encuentran: las formas paranoicas donde es frecuente observar los delirios pasionales con contenidos celotípicos y erotómanos así como las interpretaciones mitomaníacas.

En cuadros psicóticos crónicos como la paranoia, la organización del delirio es vigorosa, asienta sobre un sólido núcleo ideo-afectivo que absorbe la vida del enfermo, su problema es la razón de su existencia. Como el razonamiento se halla exacerbado, a este delirio se lo llama “locura razonante”

Los temas delirantes que pueden tener relación con la conducta sexual del paciente son los pasionales, los celotípicos, los de menoscabo en el honor y el amor propio y tiene que ver con la interpretación distorsionada que el paciente hace de los hechos y con la convicción irreductible que defiende los mismos.

En las psicosis crónicas de características parafrénicas predomina los mecanismos alucinatorios e imaginativos que se traducen por cuadros que carecen de lógica, el pensamiento mágico se desboca, es irreal, aparecen mitos o creaciones surrealistas, fabulaciones, metamorfosis o creaciones fantásticas que contrastan con expresiones ajustadas al plano de la realidad en una bipolaridad características de estos delirantes crónicos.

Los parafrénicos, el carácter fantástico y la riqueza imaginativa hacen que la forma erótica sea una temática muy tratada, el aspecto paralógico e irreal hace que el enfermo cree toda una gama absurda de situaciones sexuales. En el plano sexual suelen aparecer creaciones delirantes de tinte fantástico y contenido erótico. Un paciente que asistí hace mas de 30 años en la Sala Cátedra del Hospital Borda se encargaba del mantenimiento de la sala con significativa eficacia pero cuando se le preguntaba con quien estaba casado (en realidad era soltero) respondía que con la Reina de Inglaterra, que tenía 1420 hijos y que viajaba a Londres para hacerle el amor a la reina remando por el Río de la Plata enviado por el Presidente Ortiz.

En las psicosis esquizofrénicas debemos distinguir los episodios agudos de las formas crónicas. Recordemos que en los episodios agudos de las esquizofrenias, aparecen los llamados síntomas “positivos” (brotes) y en las formas crónicas los “negativos” que caracterizan los estados residuales.

En las formas agudas con actividad productiva psicótica (alucinaciones y delirios) el paciente suele aparecer una actitud de rechazo ante los problemas afectivos, apareciendo un limitado interés en el placer sexual (anhedonia) formando parte del encierro en si mismo y con dificultades sexuales concretas en el plano genital. Cuando presentan delirios de contenido erótico son frecuentes las insinuaciones de seducción y la tendencia a la promiscuidad sexual y las conductas homosexuales en estos esquizofrénicos.

En las formas crónicas o defectuales la apatía sexual es común y las conductas sexuales apuntan mas a la indiferencia y las tendencias de aumento de la sugestión y la dependencia a las sugerencias sexuales de terceros que aprovechan la pasividad que presentan siendo vulnerables a los abusos sexuales.

En cuanto a los esquizofrénicos, alrededor de dos tercios de ellos considera muy importante su vida sexual. Pero sólo un cuarto se muestra satisfecho con su actividad sexual. La razón de esta insatisfacción podría ser que según estudios sexológicos el 46,7% de los esquizofrénicos tiene riesgo de padecer disfunción eréctil, debido al consumo de ciertos antipsicóticos.

Psicopatológicamente se descubre la primitiva exigencia del mundo de los instintos, ya revelado en los conflictos y matices de las pulsiones desordenadas y de las prohibiciones mágicas. En el terreno sexual es donde van a manifestarse las escenificaciones fantasmágicas mas características de una sexualidad minusvalente para fijarse en un objeto que no sea imaginario. Se ha insistido mucho sobre la posición narcisística del esquizofrénico y numerosos de sus rasgos señalan en efecto el repliegue del ser en sus comportamientos auto eróticos: contemplación (signo del espejo) y caricias de su cuerpo, masturbación compulsiva, etc.

Estos gestos deben aproximarse a una posición antitética a los ataques contra su cuerpo, las mutilaciones, las tentativas de castración. Estas fantasías más o menos extrañas o espantosas, van siempre marcadas por un carácter discordante por su gratuidad, su frialdad que contrastan con la brutalidad de su pulsión instintiva.

La frecuencia de la homosexualidad semi latente, semi expresada, aparece como el efecto manifiesto en esta psicosis. A veces puede ir hasta el deseo de transformación del sexo, hasta la afirmación de hermafroditismo. A la inversa de todas estas pulsiones la genitalidad puede estar negada enteramente como si fuera inexistente.

Estos comportamientos si bien varían mucho en sus expresiones de uno a otro enfermo e incluso en el mismo enfermo, pueden reunirse todos como conductas instintivas que emergen monstruosamente a la superficie del ser.

Las impulsiones sexuales se cometen en raptus imprevisibles e inmotivados, las automutilaciones en busca de satisfacciones instintivas en el cual el placer está ligado a la destrucción del objeto y otras veces se expresan a través de masturbación compulsiva, agresiones sexuales, exhibicionismo, prostitución etc.

Las formas no paranoides son mas proclives a la excitación y a las fantasías de contenido sexual mas verbalizadas que ejecutadas.

En general el trastorno sexual no suele ser un rasgo común de la esquizofrenia, aunque es posible la coexistencia incidental de ambos trastornos.

Los fármacos antipsicóticos que mejoran notablemente los trastornos esquizofrénicos suelen provocar efectos secundarios sobre la respuesta sexual sobre todo disminuyen la libido y provocan disfunciones sexuales sobre todo de índole erectiva, eyaculatoria y del orgasmo.

3. Trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por presentar un patrón permanente de conducta que se aparta de las expectativas de la cultura del sujeto.

Este patrón se manifiesta por dificultades de la cognición, de la afectividad, de la actividad interpersonal y mal manejo de los impulsos.

Además este patrón provoca malestar o deterioro social y laboral. Su inicio se remota a la adolescencia, y no esta relacionado ni es consecutivo a otro trastorno mental ni es debido al consumo de drogas o traumatismo cerebral previo.

Clínicamente se caracteriza por un patrón de conducta rígido, repetido, inflexible y de limitada capacidad de adaptación. Presentan dificultades para establecer y mantener relaciones interpersonales en forma amónica y se agravan cuando el individuo se ve sometido a presiones y exigencias (estrés).

Desde el punto de vista sexual en general presentan incapacidad para amar y ser amados. Suelen observarse dificultades disfuncionales, frecuentes parafilias y tendencia a la promiscuidad sexual.

Los trastornos de la personalidad siguiendo el DSM IV se agrupan en tres categorías según los síntomas que presenten:

Grupo peculiar: trastornos que se manifiestan por conductas extrañas o excéntricas como los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotímico
Grupo dramático: trastornos que se manifiestan por síntomas dramáticos, emocionales o erráticos como los trastornos histriónico, narcisista, antisocial y bordeline
Grupo ansioso: trastornos que se manifiestan por ansiedad o temor que incluye los trastornos evitativo, dependiente, compulsivo y pasivo-agresivo.
El trastorno paranoide se caracteriza por la sobrevaloración, la susceptibilidad, el orgullo y la desconfianza. La sospecha excesiva e injustificada los torna reservados y distantes, con tendencia al secreto y la intriga. Su conducta sexual suele girar alrededor a ideas de autorreferencia y celos entorno a su propia sexualidad minusvalente y la sobre compensación con proyecciones en la conducta sexual del partenaire (un plus con el compensan un minus).

El trastorno esquizoide se caracteriza por el retraimiento, el aislamiento solitario y el aplanamiento afectivo. A lo largo de la vida muestran un modelo social de abandono en lo personal y en las relaciones sociales. La vida sexual es inmadura, no pueden expresar sentimientos o angustia. Dificultad para formar pareja, predominan las conductas autosexuales.

El trastorno esquizotípico se caracteriza por presentar conductas extravagantes para el medio social (autorreferencia), el pensamiento mágico y omnipotente y la comunicación a través de un discurso estrambótico y metafórico. Adhieren a cultos o rituales esotéricos. Son proclives a las conductas sexuales extravagantes y a las fantasías sexuales mas bizarras.

El trastorno histriónico se caracteriza por una tendencia a la extroversión y la dramatización de sus emociones, la avidez por agradar, la seducción sexual, la manipulación, la provocación y el exhibicionismo. Suelen padecer disfunciones sexuales y la dependencia y el interés sexual se superponen. Se ven conductas de amaneramiento sexual (homosexualidad y lesbianismo)

La histeria es un trastorno que afecta principalmente a las mujeres y se caracteriza por múltiples síntomas somáticos sin un estado orgánico que los justifique.

En las neurosis de histeria el síntoma principal es la conversión y se reconocen trastornos sexuales múltiples. Así se observan que las enfermas suelen padecer de dispareunia y vaginismo, de anorgasmias e indiferencia sexual o con libido debilitada. También padecen de dismenorrea y de menstruación irregular.

Las dificultades matrimoniales y el divorcio son muy habituales entre las mujeres con histeria. La frecuente aparición de depresión en las pacientes histéricas representa otra evidente amenaza para la estabilidad matrimonial..

La terapia sexual no suele proporcionar la curación de las dificultades sexuales mencionadas anteriormente, aunque si puede observarse una mejoría en los síntomas.

El trastorno narcisista se caracteriza por una sobrevaloración de si mismo, creen en lo exclusivo de sus talentos y habilidades, se exhiben en busca de admiración y por su autoestima vacilante necesitan de la aprobación de los demás.(grandiosidad y arrogancia). Sensibles a la crítica reaccionan con enojo, rabia o envidia cuando los demás no advierten su “natural superioridad”. Presentan dificultades para la interrelación en el plano sexual y tendencias a las conductas autosexuales.

El trastorno antisocial se caracteriza por la imposibilidad de asumir las propias responsabilidades, incumplimiento de leyes y normas, falta de empatía y consideración hacia los demás. Proclive a las conductas trasgresoras y delincuenciales.

La gente se parta de ellos, son fríos, insensibles ante el sentimiento de los demás. Sus conductas están marcadas desde la infancia por una incapacidad de ser leal a los individuos, los grupos y los valores sociales. Son egoístas, crueles irresponsables, impulsivos, sin sentimientos de culpa, seductores crean una ilusión que es rápidamente traicionada por la conducta posterior.

Estos sociópatas son capaces de racionalizar su conducta de un modo totalmente convincente. Sienten placer en humillar a los otros, abusadores sexuales, crueles y maliciosos. Baja tolerancia a la frustración. Suelen tener una actividad sexual notable, siendo la promiscuidad un rasgo prominente.

Emplean sus proezas sexuales para granjearse la amistad de su compañero sexual con el fin de conseguir ventajas materiales, cuando lo logra lo abandona sin dar explicaciones. Incapacidad para experimentar el amor. Suelen casarse por interés y el índice de divorcios es muy alto. La vida sexual es totalmente impersonal. Los intentos de terapias sexuales suele ser frustrantes.

El trastorno bordeline se caracteriza por su estable inestabilidad, sus conductas caóticas, impulsivas e impredecibles. No tienen una imagen clara de si mismos y de los demás. Proclives a al abuso de alcohol y drogas, las conductas delictivas, intentos de suicidio, auto y heteroagresiones y la promiscuidad sexual, la homosexualidad y las parafilias y disfunciones sexuales.

La configuración bordeline (límite o fronteriza) se considera una organización estructural intermedia entre las neurosis y las psicosis.

El trastorno evitativo presenta una gran sensibilidad al rechazo o las críticas, lo que los inhibe de participar en actividades sociales. Son tímidos, introvertidos e inseguros de si mismos (baja autoestima). Por temor al rechazo evitan el contacto social y sexual y tienden al aislamiento (personalidad fobígena). Interpretan erróneamente los comentarios de los demás y son vulnerables a las sugestiones exteriores. Las conductas sexuales suelen ser, por lo tanto, altamente frustrantes y proclives, cuando se intenta su ejecución, a las disfunciones sexuales.

El trastorno dependiente vive de acuerdo a los deseos de los otros, subordinando sus propias necesidades por falta de confianza en si mismos. Se caracterizan por el pesimismo, la duda, la pasividad y el miedo a expresar sentimientos relacionados con la sexualidad o con lo agresivo. No quieren asumir responsabilidades y cuando se ven obligados se tornan ansiosos. Su vida sexual muestra características de altruismo sexual por miedo al abandono. Toleran los sentimientos displacenteros en niveles no resistidos por el resto de las persona.

El trastorno compulsivo se caracteriza por la rigidez, la excesiva formalidad, el orden y el cumplimiento del deber. Obstinados y tenaces por un lado y dubitativos, cavilosos e indecisos por otro dilatan y postergan las decisiones.

Defienden férreamente sus convicciones, son detallista y perfeccionistas y el orden por detalles triviales. Esconden la agresividad con conductas afables y de excesiva cortesía (personalidad obsesiva), que contrasta con la pérdida de la seducción sexual por la imagen de inseguridad que brindan al partenaire.

Se caracteriza por su excesiva preocupación para lograr la conformidad y la adhesión a un determinado tipo de conciencia. Tienden a la rigidez, la inhibición y la duda de si mismo

Son evidentes las cualidades perfeccionistas y controladoras de la personalidad, lo que le resta espontaneidad a la hora de realizar su actividad sexual. Es el elevado índice de ansiedad y culpa que los convierte en frecuentes víctimas de los trastornos sexuales, sobre todo disfuncionales. Las parafilias suelen ser frecuentes en los trastornos compulsivos.

El trastorno pasivo-agresivo presenta una forma peculiar de manifestar su hostilidad: la agresión con clara intención provocativa, esta siempre dentro de lo legal y socialmente aceptable.

Intentan manejar las relaciones interpersonales, pero siempre en situación de dependencia. Los demás experimentan su conducta como punitiva y manipuladora. Ceden a los otros la responsabilidad de cumplir con sus propias obligaciones y responsabilidades. Son masoquistas, se autoagreden y se tornan hipocondríacos.

El individuo con una personalidad pasivo agresiva manifiesta, típicamente un acusado desinterés, abandono, ineficiencia, negativismo y falta de resolución como medio de causar incomodidades a otros, lo que le traen con suma frecuencia dificultades sexuales. No acostumbra a mostrar deseos de iniciar una relación sexual pero se queja del desinterés de su compañero.

Entre otros trastornos de personalidad que se suelen clínicamente observar se encuentran la personalidad ciclotímica, sobre todo a la forma depresiva (distímica) que presenta una florida manifestación de perturbaciones sexuales sobre todo de características disfuncionales (anhedonia, eyaculación precoz y trastornos erectivos, etc.) Las personalidades ciclotímicas se caracterizan por alternancias de estados anímicos en mas y en menos por lo que la sexualidad sigue ese ritmo.

Las personalidades asténicas suelen presentarse fatigosos, con falta de entusiasmo y con dolencias somáticas con debilidad libidinal y anhedonia.

4. Trastornos del comportamiento alimentario

Con el término anorexia mental se delimita a un grupo de población heterogénea de diferentes edades, sexos, antecedentes, costumbres y personalidades que presenta síntomas y signos de una malnutrición de origen psicógena.

Se describen: a) grupo de adolescentes que por su sobrepeso se obsesionan con dietas para reducir su obesidad, volviéndose fóbicos a los alimentos. por lo que mantienen un estado de semi caquexia., b) grupo con trastornos histéricos y somáticos (disfagias, gastralgias, dispepsias) que disminuyen la ingesta de alimentos para disminuir sus molestias, c) grupo de obsesivos que se pasan el tiempo rumiando entre la comida y el peso, oscilando entre la bulimia y la inanición, utilizando la semi caquexia como forma de auto castigo o medio de purificar sus culpas., d) grupo de mujeres fóbicas que temen a un “embarazo fantasma” y sostienen su delgadez como forma de evitar la protrusión abdominal que pueda revelar su temor imaginario, e) grupo con síntomas proteiformes que disminuyen la ingesta de alimentos por múltiples razones.

La anorexia nerviosa se caracteriza : a) disminución constante de peso por restricción voluntaria de la ingesta de alimentos (temor a convertirse en obesos) encontrándose por debajo(alrededor de un 15%) del peso teórico (negativa a mantener el peso por encima del mínimo esperado por edad y talla). b) actitud distorsionada del esquema corporal ( distorsión alimento-peso) por lo que desatienden el hambre las advertencias y las amenazas (siempre están gordos o con panza aunque estén emanciados), no comen pero viven preocupados por la cocina y por hacer recetas de bajas calorías, c) ausencia de enfermedad médica que justifique el cuadro, d) ausencia de trastornos psiquiátricos conocidos, e) Falta de relaciones amorosas propias de la edad con aislamiento social, f) Amenorrea (ausencia de la menstruación durante por lo menos 90 días)frecuente que solo reaparece cuando la malnutrición es corregida

Clínicamente todas las personas anoréxicas tienen en mayor o menor grado trastornos sexuales, que se entrelazan con los síntomas generales. Emplean estratagemas para permanecer delgados: no comen, vomitan, se practican enemas toman laxantes, hacen ejercicios desmedidos, etc.

Las perdidas de peso conducen a trastornos sexuales; pérdida de libido, infertilidad, amenorrea, atrofia mamaria y reducción del vello axilar y pubiano, por trastornos hipotalámicos que provocan cambios endocrinos en el eje hipófiso-gonadal anterior.

Otros trastornos comunes de observar son: la constipación hipotensión, bradicardia, hipotermia, cianosis hiperqueratosis de la piel, lanugo, etc.

La disminución de los estrógenos plasmáticos y urinarios originan atrofia del epitelio vaginal y endometrial. en la mujer.

Al examen psiquiátrico aparecen lúcidos sin alteraciones de su pensamiento no comen como un “acto de amor” con el deseo de ser una persona volátil asexuada exenta de necesidades, sin proyectos vitales hasta no alcanzar el “peso ideal”. Actividad narcisista especular de contemplación de admirable perfil caquéctico. En un 3 al 15% de los casos pueden aparecer infecciones intercurrentes que pueden llevar a la muerte y un 3% se suicidan.

Se debe hacer diagnostico diferencial; a) con las presiones sociales que se ejercen sobre la mujer joven actual acerca de la imagen sexual que se debe tener como moda. Así la modalidad anoréxica (recurren a dietas estrictas, consumo de anfetaminas, diuréticos y laxantes ), la modalidad bulímica (efecto de rebote de comer con atracones) y la modalidad bulimaréxica (ambas formas alternantes ), b) con esquizofrenias y bordelines (la sintomatología es consecutiva a los episodios psicóticos), c) con obsesivos graves (que utilizan ritos alimentarios), d) depresiones reactivas (la inapetencia es consecutiva al duelo o fracaso que viven y no lucha contra el hambre), e) anorexia histérica (se exhibe la delgadez como una relación captativa social).

El perfil de personalidad de la anorexia (por lo general mujeres adolescentes) suelen ser tímidas, apocadas, obedientes, controladoras, perfeccionista, inteligentes y buenas estudiantes con falta de iniciativa social e inmadurez psicosexual. Viven para la dieta :“expertas en calorías”

Los acontecimientos precipitantes de la anorexia son: la distorsión del esquema corporal por obesidad, (en anchura pero no en altura), frustraciones personales o sexuales, experiencias traumáticas (“episodios de abandono”), separaciones de los padres en la infancia, abuelas encargadas de la crianza, fantasías de hijos no deseados

Para el simbolismo sexual del alimento el comer es igual a obesidad, igual a indulgencia sexual. El no comer es una táctica para frenar deseos malos o pecaminosos Es de observación habituales (alto predominio de mujeres):

• Tabú sexual relacionado con la masturbación y la homosexualidad, el Petting o beso en la boca o los genitales, otros los con conflictos sexuales como el temor al embarazo asociado (por mala información sexual) a cualquier práctica sexual, por lo tanto adelgazar es sinónimo de estar flaca y “ocultar así el embarazo”.
• El déficit de desarrollo psicosexual: negación del desarrollo de los caracteres sexuales por lo tanto tendencia al infantilismo sexual, así adelgazar es igual a regresión, igual a anonimato (retorno a la infancia), rechazo del rol sexual, la maduración psicosexual, etc., temor a la proximidad emocional, la ternura, el contacto físico y el dar y recibir afecto y asumir responsabilidades. El conflicto psíquico por la falta de concordancia entre el yo corporal (temor al esquema corporal adulto) y el yo ideal (verse niña) deseo de ser asexuada y pura
• Cuerpo-sexo y alimento. El cuerpo requiere de la satisfacción oral para saciar el hambre; si es esto aceptado la anoréxica siente culpa por lo tanto el rechazar el alimento y adelgazar significa adquirir seguridad y poder, (lograr la autonomía frente al deseo sexual) , el comer sería algo inmoral además de antiestético. Se cambian las relaciones sexuales interpersonales por relaciones intrapersonales con su propio cuerpo.( narcisismo). El correlato entre el apetito y el erotismo hace que el hambre se identifique con la sexualidad , (sentir impulso sexual es igual a debilidad) por eso se entregan a amores imaginarios o platónicos. El adelgazar es asemejarse a cierto ideal femenino, etéreo y romántico cuando en realidad se oculta una negación de la feminidad (mujer plana como una tabla sin pechos que no acepta la diferencia de sexos) la mal llamada mujer “feminista” cuando realidad se la debería llamar “hominista” ya que en la identificación con la figura masculina halla su autoafirmación. El ayuno se asocia culturalmente a penitencia, purificación, piedad perdón, ascetismo, descontaminación, desintoxicación corporal, estética, modas, etc.

En resumen: las perturbaciones sexuales frecuentemente observadas son a nivel cuantitativas (disfunciones sexuales), la falta de deseo sexual (anestesia sexual, desinterés erótico), las dificultades erectivas y/o eyaculación precoz, la anorgasmia y falta de lubricación vaginal, el vaginismo y/o dispareunia, y a nivel cualitativas (desviaciones sexuales), el narcisismo especular y el homoerotismo latente.

Con el término de bulimia se entiende a los episodios recurrentes de ingestión rápida de grandes cantidades de comida en un tiempo reducido siendo el individuo consciente de lo anormal de dicha alimentación. El individuo compulsivamente “se comería una vaca”.

El cuadro clínico está caracterizado por los frecuentes, intensos e irresistibles deseos de sobrealimentación, por la necesidad de vomitar y/o abusar de los laxantes dados el intenso miedo a engordar por la ingesta desmedida. Los episodios (atracones) recurrentes de voracidad (consumo rápido grandes cantidades de alimentos en un corto período de tiempo por general inferior a 2hs)

En general estamos frente a un bulímico cuando aparecen al menos tres de los siguientes hechos: a) Consumo fácil de alimentos calóricos con ingesta disimulada frente a terceros en forma de comilona, b) Terminación de los episodios de ingesta voraz con vómitos autoprovocados como intentos repetidos de perder peso, uso de laxantes y/o diuréticos frente a las oscilaciones frecuentes de peso superiores a 5Kg por alternancias de comilonas y ayunos, c) Estados de ánimo depresivo y pensamientos auto despreciativos después de cada episodio de voracidad alimentaria (atracones). Se observa preferentemente, en mujeres ( 6 a 1) adolescentes de raza blanca de buen nivel educacional de peso normal sin antecedentes de patología alimentaria previa

Suelen ser personas por lo general mujeres: ansiosas, distímicas, con baja autoestima, con desvalorización de su esquema corporal, con una identidad sexual difusa e intenso miedo a ser rechazados, que luchan por brindar una imagen femenina perfecta. Presentan conductas impulsivas: cleptomanía, drogadependencia, alcohol y una vida sexual activa a veces promiscua sin satisfacción orgásmica y con dificultad para establecer vínculos estables. Si bien no se aíslan socialmente, es habitual que oculten su bulimia.

En general las perturbaciones sexuales mas observadas en las mujeres bulímicas son: el hipererotismo con anorgasmia, la promiscuidad sexual, y la prostitución enmascarada.

5. Trastornos afectivos

Los trastornos afectivos en general están marcado habitualmente por cambios de humor, un equilibrio cambiante entre placer y dolor y un cierto grado de relativismo en los valores correspondientes a tales sentimientos.

El afecto influye, innegablemente, tanto en la conducta como en la actividad psicomotora; es desde este punto de vista donde se emprende el examen de las manifestaciones clínicas de los trastornos en el estado de ánimo y su impacto en la sexualidad.

Los síntomas del síndrome depresivo primario son aquellos que aparecen en personas carentes de historia previa de trastornos psiquiátricos, mientras que los trastornos secundarios son aquellos que aparecen en pacientes en quienes existe una enfermedad psiquiátrica anterior.

La clasificación diagnóstica de los trastornos afectivos mediante este sistema es independiente de la gravedad o etiología del trastorno en el estado de ánimo.

En otras aproximaciones nosológicas, se marca una diferencia entre las depresiones psicóticas y las neuróticas de acuerdo a la mayor endogeneidad o reactividad de las mismas. Por último existe una distinción entre los trastornos afectivos unipolares (que solo presentan episodios depresivos) y los trastornos afectivos bipolares (pacientes que han tenido episodios maníacos y que también presentan depresivos).

Cualquiera sea la forma de describir los síndromes depresivos, es pertinente apuntar el límite entre el afecto normal y la depresión que no siempre se define con claridad.

Las depresiones que parecen persistentes en la vida se caracterizan por una serie de rasgos, además del trastorno en el estado de ánimo. La anhedonia, incapacidad por experimentar placer, es a menudo un contrapunto marcado que se une el sentimiento de melancolía, soledad y abatimiento que marcan el síndrome clínico de la depresión.

La persona deprimida, como sabemos, muestra, trastornos alimentarios y del sueño, de su capacidad de concentración, se afectan la actividad motora y de la memoria y aparecen síntomas psicosomáticos. A medida que se profundiza la depresión, se observa un deterioro de la autoestima, un sentimiento de soledad y desamparo y un arraigado sentimiento de culpabilidad que puede llegar a producir intentos de suicidio. Es una a afección de la edad adulta y de mayor incidencia en la mujer, que evoluciona por fases o episodios sin dejar secuelas de deterioro psíquico marcado.

Entre los depresivos, la probabilidad de padecer una disfunción sexual es mayor que en otros trastornos. Según otros estudios, el 45,1% de las personas con depresión presentan algún problema sexual.

El impacto sexual de la depresión varía considerablemente de una persona a otra y no siempre es reflejo de la gravedad de la misma.

Algunas personas deprimidas que continúan actuando razonablemente bien en ciertos aspectos de la vida, muestran en cambio, una total pérdida de interés por la sexualidad; otras que tienen dificultades en muchas facetas de la vida continúan actuando sexualmente de un modo casi idéntico a como lo hacían antes de comenzar la depresión. Por lo tanto, en ello tiene mucha importancia la conducta y la afectividad y el desempeño de la pareja.

En general la mayoría de los pacientes deprimidos experimentan una significativa reducción de la libido mas por desinterés que por imposibilidad de respuesta fisiológica. Es habitual observar que el paciente deprimido tiene pocas fantasías sexuales y pensamientos eróticos, con un significativo descenso de la conducta motivadora del contacto sexual, si bien la receptividad sexual se encuentra menos afectada. La respuesta excitatoria (erección masculina y lubricación femenina) suelen estar intactos y son pocos los casos en que quedan deteriorados, pero a menudo queda afectada negativamente la percepción de esta excitación sexual.

Algunos autores apuntan a que la capacidad de respuesta excitatoria en la depresión es de un 25% menor en relación a los niveles anteriores a la depresión.

En cuanto a las mujeres solo una minoría se convierten en anorgásmicas. Una cuestión importante que no se puede resolver a base de los datos que se poseen actualmente es la de si la depresión aparece con mayor frecuencia en las mujeres sexualmente disfuncionales que en aquellas otras que poseen una actividad sexual normal.

Cuando el trastorno sexual se produce como resultado de la depresión, su existencia puede quedar enmascarada por diversos problemas de conducta y de relación. Así la persona deprimida puede retraerse en su actividad sexual de pareja y esta interpretarlo como un conflicto de la misma y no como manifestaciones de la depresión subyacente de su compañero. No obstante ello, también puede observarse a individuos deprimidos iniciar un lance amoroso para estimular el ánimo y la actuación sexual.

La depresión, por otra parte, puede aparecer como resultado de problemas sexuales anteriores, aunque lo habitual es que tome la forma de una depresión consecutiva al conflicto sexual, que se disipa espectacularmente si se logra el éxito en la resolución de la dificultad sexual. Por lo tanto, es importante diferenciar los casos de depresión secundaria provocada por frustraciones y la disminución de la autoestima que acompañan al síndrome depresivo. Lo mas habitual es que las dificultades sexuales asociadas a la depresión sean secundarias al trastorno afectivo y que se resuelvan solo cuando la depresión responda al tratamiento o remita en el transcurso del tiempo.

Así los estudios que abogan la base genética de la depresión relacionan los trastornos afectivos con la deficiencia absoluta o relativa de los niveles de catecolaminas. Otros investigadores han observado una relativa deficiencia de serotonina, alteraciones de la dinámica secretora de la hormona del crecimiento y sobre las alteraciones de la función tiroidea y gonádica.

Los pacientes deprimidos suelen experimentar una mejoría tanto de la libido como del disfrute de la actividad sexual cuando sus estados de animo experimentan una subida durante le curso de la terapia adecuada mediante medicación.

Las formas bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios maniacos con depresivos (melancolía).

Las manías se caracterizan por la euforia inapropiada, la hiperactividad, la taquipsiquia y las conductas impulsivas. Los pacientes maniacos tienen una desproporcionada autoestima, tendencia a la megalomanía, la exageración, el despilfarro y la ideación delirante de contenido grandioso.

La conducta sexual de los maniacos presenta una fuerte tendencia a la exaltación erótica, con proclividad a la desinhibición pública (impulsividad, desvestido y masturbación en lugares inadecuados), con dificultades en las relaciones de pareja formales, inclusive es frecuente ver las disfunciones sexuales en el plano concreto. En los tratados con litio se advierte una relativa suspensión de su libido

El acceso agudo de características maníacas que puede verse en los trastornos bipolares de la personalidad es rico en actitudes libidinosas. Casi siempre existe una exaltación del erotismo, que puede limitarse a frases (fuga de ideas), propósitos o gestos de coquetería o seducción sobre todo en mujeres, pero que puede manifestarse a través de actitudes groseras y obscenas de exhibición, masturbación y si el enfermo goza de libertad, excesos genésicos, situaciones de escandalosa desvergüenza, megalomanía y mitomanía sexual.

El episodio de melancolía aguda es un estado de depresión endógena vivenciado como un sentimiento de dolor moral y caracterizado por un enlentecimiento e inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras, muchas veces suele presentar una conducta sexual con un sentimiento de autodestrucción y auto acusación.

Si es varón la disfunción sexual es lo más común ( falta de deseo y erección). La disminución de la libido y del apetito sexual, a la vez que un sentimiento de inferioridad y de incapacidad culposa para ser feliz a una mujer.

Si es mujer existe un desinterés sexual, desaliño y descuido de su persona, que hace perder parte de su atractivo sexual, por lo que fantasea que su compañero “la engaña” al “sentirse poca cosa “ ante su falta de seducción. Si realiza actividad coital suele aparecer anorgasmia.

La pérdida de interés o placer por las actividades cotidianas es el denominador común de las personas que padecen depresión. Existe un desapego general por las personas y las cosas. El área sexual, al ser fundamentalmente interacción con otras personas se desafectiviza y se pierde interés por el sexo.

La mayoría de las personas deprimidas experimentan una marcada reducción de los impulsos sexuales, pero sólo en menos de un tercio de los casos llegan a ser trastornos sexuales mayores como la anorgasmia y disfunción eréctil.

En los casos de depresión crónica es común la falta de deseo, y con frecuencia se pierde la capacidad para disfrutar de las fantasías sexuales. La persona deprimida suele tener pocas fantasías sexuales o pensamientos sexuales.

También existe una pérdida de iniciativa sexual debido a que frecuentemente existe una disminución de la excitación sexual pese a que los mecanismos de excitación sexual permanecen intactos.

6. Trastornos adictivos

Haremos una breve descripción de las sustancias psicoactivas y del alcohol. Colocamos en este rubro a todas las sustancias psicoactivas estupefacientes o no que están contempladas como de consumo ilícito penado por la ley 23737.

Daremos primero algunos conceptos básicos para poder delimitar el alcance del tema.

La OMS entiende por “toxicomanía “un estado de intoxicación periódica o crónica, perjudicial para el individuo y/o la sociedad, producida por las administración repetida de una droga”.De esta definición no quedan dudas sobre que no es necesario que provoquen dependencia y abstinencia para considerar a una sustancia toxicomanígena. A veces solo produce euforia y/o acostumbramiento y ya lo es.

La euforia es una sensación de expansión psíquica, resultado del juego artificial y morboso de la sustancia actuante sobre el organismo.

El acostumbramiento son las circunstancias por las cuales un sujeto puede soportar dosis de una sustancia que resultarían fatales para un sujeto novicio. Se llama también tolerancia. El efecto es reversible si se desintoxica al individuo. Es más si luego de desintoxicado llega tomar una dosis equivalente a la última consumida puede ser mortal.

El hábito es el efecto por el cual un adicto “necesita” aumentar paulatinamente la cantidad de sustancia usada para lograr el efecto deseado.

La dependencia es la impulsión que sufre un toxicómano por el cual no puede dejar el tóxico y vive pendiente de él.

Las drogas toxicomanígenas en general provocan dependencia psicofísica, no obstante hay drogas que provocan más dependencia psíquica (hábito) que física (abstinencia) (Ej. cocaína) y otras que provocan dependencia más física que psíquica (Ej. morfina).La forma mixta mas clara es el alcohol.

La abstinencia es un síndrome que se produce por la supresión brusca de una droga en un dependiente físico provocando síntomas contrarios a los que acarrea en sí la droga (antagonismo) Ej. la morfina provoca miosis, la abstinencia midriasis.

Para muchos autores las sustancias que provocan fundamentalmente dependencia psíquica o hábito no son toxicomanígenas (drogas de acostumbramiento) aunque reconocen que bajo algunas condiciones de personalidad o idiosincrasia pueden transformarse en toxicómanos.

Por último se entiende por toxicómano el enfermo que ha transferido su personalidad en favor de un tóxico. Ya no se pertenece: él es el tóxico. De allí el término de drogas “tiránicas”. Cuando una persona manifiesta su imposibilidad de abstención se encuentra en situación de drogadependencia.

El individuo llega a la dependencia como dice Maccagno por dos caminos diferentes: uno brusco agudo e impulsivo patrimonio exclusivo de los predispuestos psíquicamente y el otro lento progresivo e insensible que pasa por dos etapas previas: el uso y el abuso.

En la relación hombre-droga se debe distinguir el uso. el abuso y la dependencia.

La primera etapa es el uso es decir, la utilización de la misma droga, frente al mismo estímulo pero sin regularidad de tiempo. Es común observar personalidades timoratas inseguras de sí mismos que frente a su incapacidad de vincularse sexualmente cada vez que tienen una cita consumen por Ej. cocaína.

La segunda etapa es el abuso de drogas. Esta reconoce dos modalidades. La primera es la utilización de la misma droga para diferentes estímulos. En el caso anterior el timorato que además de tomar cocaína para las citas amorosas lo hace también para dar examen. La segunda modalidad es frente al mismo estímulo (la cita) ya no alcanza una droga si no que se utilizan distintas drogas de efecto opuesto en forma compensatoria Ej. alcohol-cocaína-psicofármacos. Hasta aquí siempre sin regularidad temporal.

La tercera etapa es la drogadependencia que ya hemos definido.

Las drogas estupefacientes genéricamente se pueden clasificar en:

a) no psicodélicas:

1) relajadoras que provocan ensoñación, ausencia de dolor físico y disminución de la sensorialidad como el opio (se fuma o inhala) y sus formas elaboradas como la morfina y la heroína (se inyectan). La supresión de las mismas provoca síndrome de abstinencia.,

2) euforizantes que provocan excitación, ausencia de inhibición y agudeza sensorial como la coca (se masca-acullico- su consumo no está penado) y su forma elaborada bajo, la forma de sal el clorhidrato de cocaína (se aspira, inyecta, etc.) que es el euforizante más poderoso que se conoce.

b) psicodélicas:

1) naturales que provocan; primero euforia y alucinaciones luego depresión mutismo cansancio y sueño como la marihuana (se fuma),

2) sintéticos como la mescalina (poderoso alucinógeno síntesis química del fruto del cactus del peyolt ) la psilocibina y el LSD (ácido lisérgico hongo parásito del centeno) y sus derivados, la fenciclidina (polvo de ángel), etc.

En los últimos tiempos se han puesto de moda la “burundanga” (asociación de escopolamina con una benzodiacepina) y el éxtasis.

La burundanga es utilizada con cierta frecuencia en forma delictiva por parte de un victimario para provocar sobre su víctima un estado de pasividad hipnoide y obediencia automatizada (captación de la voluntad) sin que la misma tenga un recuerdo posterior de sus actos. Se ha observado su utilización para fines de flexibilizar el acceso sexual de la victima o de seducirla para luego robarle.

El éxtasis es un estimulante emparentado con la anfetamina y con un alucinógeno, la mescalina (es la metilendioximetanfetamina-MDMA). Su efecto se debería a la liberación y recaptación de aminas cerebrales. La modulación de la respuesta sexual como hemos dicho se encuentra facilitada por la dopamina e inhibida por la serotonina. El éxtasis provoca un aumento del deseo libidinal (efecto dopaminérgico) con disminución de excitación erectiva y retardo orgásmico (efecto serotonínico).

En cuanto a la relación drogas-sexualidad se puede decir en forma genérica que todos los estupefacientes dañan la potencia sexual.

Luego de un pasajero aumento de la libido, el individuo se aparta pronto de la actividad sexual y descuida cada vez más rápido sus relaciones afectivas. En lugar de placer genital aparece el efecto farmacológico “placentero” que reemplaza la sexualidad y llega a ser el objetivo sexual dominante.

Este tipo de placer sustituto provoca una organización sexual artificial, regresiva y autoerótica, ya que el individuo no necesita de objetos amorosos reales, manejándose a nivel de la fantasía. Su descarga libidinal asociadas a la fantasía es el efecto farmacológico placentero que reemplaza la actividad sexual convencional.

El mito del poder erotizante y afrodisíaco de algunas drogas toxicomanígenas ha causado muchas víctimas. Muchos iniciados se inducen a experimentar la acción de ciertas sustancias (cocaína, marihuana, éxtasis, etc.) con la promesa totalmente desprovista de rigor científico de sentir sobre-estímulos en la esfera sexual.

Si la liberación cerebral subcortical pasajera lleva al individuo a manifestarse particularmente desinhibido, lujurioso y hasta promiscuo, en cambio su auténtica libido se deprime hasta reducirlo a presentar estados disfuncionales sexuales francos.

La prostitución tanto en el varón como en la mujer drogadependientes refleja la necesidad de lograr dinero en forma rápida y fácil para lograr obtener más droga, pero nunca es la expresión de una promiscuidad sexual originada por el efecto afrodisíaco de la misma. De manera que, no debe confundirse las manifestaciones de “liberalidad sexual” con un incremento de esta actividad específica como consecuencia del efecto ‘per-se’ de las drogas.

En forma artificiosa e interesada se mantiene la promoción de esta ambigüedad de resultados, insistiéndose sobre el poderoso atractivo de la etapa exhibicionista y de desenfreno sexual con minimización de la imposibilidad posterior del logro del buen rendimiento sexual.

Precisamente, el fracaso de la actividad sexual convencional conduce a la realización de conductas sexuales sustitutivas, afines o no con la personalidad sexual previa del individuo o por medios que a la postre resulten frustrantes. Por otra parte los toxicómanos desintoxicados son generalmente capaces de mantener nuevamente relaciones sexuales corrientes cuando regresan de las curas.

En cuanto al alcohol debemos recordar que al igual que ciertos fármacos y sustancias toxicomanígenas de venta libre como los analgésicos, el tabaco, etc. es sin dudas el que tiene más relación, por sus efectos, sobre la conducta sexual.

Para la descripción de las manifestaciones de la sexualidad en el alcoholismo se tomará en cuenta la distinción entre:

• intoxicación aguda (alcoholización transitoria ocasional ya sea embriaguez simple o patológica) y
• intoxicación crónica (hábito con organismo alcohólico).

En el comportamiento y en las vivencias sexuales del sujeto sano ,el alcohol actúa como un depresor global de la sexualidad, por lo tanto bajo ningún concepto es un afrodisíaco. Lo que sucede frecuentemente, es que a dosis bajas inhibe a los inhibidores corticales (frenos de la conducta), razón por la cual “desinhibe” por acción indirecta facilitando la manifestación de las conductas sexualmente reprimidas, dando una mayor seguridad, aplomo y disminución de la angustia. Fundamentalmente en este hecho, tiene importancia la personalidad previa del que ingiere el alcohol y la motivación de la misma.

En la alcoholización transitoria ocasional se suele observar una fantasmática actividad imaginativa erótica, que suele ir acompañada de debilidad erectiva, eyaculación precoz y dificultad orgásmica. No obstante, puede acontecer en el plano individual que el alcohol en el no habituado “flexibilice” el aparato psíquico y permita un aparente incremento del deseo libidinal.

Por lo tanto, con referencia al alcoholismo agudo y la conducta sexual se debe diferenciar claramente cuando el individuo en forma accidental, ocasional o involuntariamente (no previsible) se embriaga y se torna desinhibido en sus manifestaciones erótico-sexuales con mayor o menor connotación ética, de aquel que imprudentemente, por motivos circunstanciales y no previendo las consecuencias, se coloca en condiciones riesgosas de alteración de la conciencia y con ello la aparición del descontrol sexual ya sea en forma privada o social. Es decir, existen formas intencionales, voluntarias, de embriaguez para lograr efectos sexuales de desbloqueo psíquico, motivaciones alcohólicas no delictivas, sino búsqueda intencional de reaseguro sexual, en personas tímidas, anancásticas, inseguras de sí mismas, etc.; pero también existen formas de ebriedad preordenadas, intencionales, calificadas por su motivación delictiva sexual, sobre todo en los homicidios por celos, disfunción sexual, infidelidad, etc.

Párrafo aparte merece la ebriedad patológica, sobre todo cuando surge en forma accidental, individuos que con dosis bajas por una sensibilidad personal al alcohol (epilépticos, psicópatas, etc.) presentan manifestaciones sexuales de tinte agresivo en la inmensa mayoría de las veces como exacerbaciones de su psicopatía sexual de base, sobre todo las conductas sádicas, los intentos de violación, incesto, etc. Si el individuo conoce estas reacciones porque tiene experiencias anteriores, su conducta no admite atenuantes.

Para la descripción de las manifestaciones sexuales en el alcoholismo crónico utilizaremos de la clásica clasificación de Jellinek, la modificación que hizo de la misma el psiquiatra español Alonso Fernández según el cual existiría:

1) una etapa pre-alcohólica donde se describen una constelación básica de rasgos de personalidad predisponentes,

2) una etapa alcohólica sobre los cuales el alcohólico estructuraría sus vivencias y por último

3) una etapa de organismo alcohólico detonador común final y único de todas las formas.

Los modelos existenciales de la etapa alcohólica propuestos por Alonso Fernández son los siguientes:

a) el bebedor excesivo regular (BER) que es aquel individuo que ingiere una dosis cotidiana de alcohol de alrededor del 20% de las calorías totales de la dieta o sea aproximadamente 750cc de vino para 3000 calorías diarias. Por lo general, nunca presenta episodios de embriaguez y llega a la etapa de organismo alcohólico alrededor de los 10 años de ingesta consuetudinaria. Es un bebedor social o beta de Jellinek que difícilmente acepte ser alcohólico ya que su historia cultural le ha forjado la idea de alcohol = fuerza = vigor sexual, etc. El alcohol lo libera del bloqueo sexual, afianza su rol y le da tranquilidad en su actividad sexual sin temor o angustia. Al cabo de algún tiempo comienzan con disfunciones sexuales que por supuesto no atribuyen al alcohol.

b) El bebedor alcoholómano (BA) es el toxicómano propiamente dicho, es el bebedor problema o alfa de Jellinek. Suele presentar una disminución cuantitativa de las funciones sexuales (tanto del deseo como de la potencia) y una disolución sexual cualitativa que se traduce en el pasaje del alcohólico a actividades sexuales indiferenciadas sustituyendo al compañero por la “botella” de modo que el acto de beber será un verdadero sustituto sexual equivalente al orgasmo de allí su insatisfacción y su habituación (ansia impulsiva)

c) El bebedor enfermo psíquico: es aquel que bebe como síntoma de una enfermedad mental subyacente. Corresponde a la forma gama de Jellinek. El alcohol provoca en estos individuos vivencias de exaltación o extinción de un mundo psicopatológico alienado o no.

Los alcohólicos crónicos psiquiátricos presentan una sexualidad a menudo limitada y débil. La gente confunde las conductas sexuales agresivas de los alcohólicos con sexualidad fuerte cuando en realidad se trata de tendencias sádicas en una sexualidad empobrecida por la psicosis o el deterioro psicofísico etílico.

El delirio celotípico alcohólico se observa por lo general en alcohólicos crónicos con una base constitución paranoica previa (ya sea como trastorno de la personalidad descompensada o como psicosis), como consecuencia habitual de la disminución de la potencia sexual, los reproches conyugales, la ruina moral que hacen que sus esposas se alejen. Pueden tornarse peligrosos y hasta homicidas.

El deterioro alcohólico es la etapa final psiquiátrica del alcoholismo crónico, que acompañada por lo general al organismo alcohólico. Así se observa desinhibición, exhibicionismo, procacidad, impudicia, celos, agresión física, etc.

El organismo alcohólico es llamado también alcoholismo hepatodigestivo, presenta un cuadro cirrótico, que se caracteriza por una franca disminución de la libido y de la potencia sexual. Se acompaña de la disminución de eliminación urinaria de 17 cetosteroides, feminización somática, atrofia testicular con ginecomastia sobre todo por la mala metabolización hepática de los estrógenos circulantes.

Desde el punto de vista médico legal debemos recordar que los delitos sexuales cometidos por los alcohólicos no necesariamente deben ir seguidos de la Inimputabilidad, para ello se debe demostrar que en el momento del hecho el actor presentaba una perturbación mental de las contempladas como eximentes por el Art. 34 inc 1ro del CP. Es decir alcoholismo no es sinónimo de alienación mental.

Como corolario podemos afirmar que tanto en el alcoholismo agudo como en el crónico se altera en forma precoz o mediata la vida sexual.

7. Trastornos psicosomáticos

En la práctica médica cotidiana se considera trastorno psicosomático todo síntoma o molestia que no encaja en ninguna entidad nosológica y que a falta de hallazgos biológicos justificativos, prejuzga la participación etiopatogénica de “factores psíquicos”. Pero, el concepto de enfermedad psicosomática ha variado en los últimos años. El desarrollo de las ciencias biológicas y psicosociales ha enriquecido el estudio multicausal de estas afecciones que, hasta hace poco tiempo se basaba solo en teorías de causalidad psicógena.

La lenta adquisición de la unidad psicosomática exige una estructura psíquica donde el cuerpo y sus cargas instintivas sean accesibles a ser representadas simbólicamente. Así cuando las frustraciones superan el nivel de tolerancia correspondiente a cada etapa madurativa, los conflictos en vez de elaborarse en el espacio psíquico reconocido y discriminado por su propia realidad ambiental y corporal, hace que el sistema falle y las excitaciones somáticas se descargaran desorganizadamente en el cuerpo configurándose la fragilidad psicosomática.

Desde el punto de vista biológico todo el organismo está permanentemente regulado merced a la actividad del SNA que vincula el SNC con los órganos efectores. Últimamente la psiconeuroinmunología estudió los resultados del efecto inhibidor del SNA sobre el sistema inmunitario celular y se comprobó que durante el estrés existen alteraciones inmunológicas de significación.

Esta fragilidad estructural que evoluciona con el desarrollo de la personalidad hace vulnerables a estas personas a los impactos emocionales provocando somatizaciones.

Por somatizaciones se entiende la tendencia a experimentar y comunicar síntomas y molestias sin hallazgos biológicos que los justifiquen, en respuesta a un estrés psicosocial. Serían, pues, síntomas secundarios a un fracaso adaptativo.

Entre los síntomas sexuales mas significativos, se han observado sensaciones de quemazón en genitales y recto, indiferencia sexual, dispareunia, disfunción erectiva, menstruación dolorosa con irregularidades en su periodicidad, metrorragias, vómitos en el embarazo, etc.

Haremos una descripción de perturbaciones sexuales frecuentes sobretodo en la mujer.

Se describe al rechazo sexual femenino como las alteraciones sexuales dolorosas (dispareunia y vaginismo DSM IV ) o las disfunciones sexuales femeninas (vaginismo y dispareunia en la CIE 10 de la OMS),o a nivel de la respuesta sexual en la mujer (vaginismo de la WAS)..

Además es importante observar y diagnosticar como rechazo sexual también algunas conductas personales psicosexuales que pueden estar enmascarando dicho rechazo (como se ha visto a través de conductas de evitación a la actividad sexual que se traducen en “cultos” a la virginidad, la castidad y la continencia).

De manera que con el nombre de rechazo sexual femenino se abarca un síndrome psicofísico médico muy común en la práctica sexológica, en el cual se confunden términos como dispareunia y vaginismo.

Este síndrome se lo incluye dentro del amplio campo de las perturbaciones sexuales cuantitativas por defecto, ya que su presencia interfiere cuando no imposibilita el ritmo particular de las relaciones sexuales de una pareja, haciendo que disminuya el número de contactos o lo que es peor, determinando la suspensión de las mismas.

Se entiende por dispareunia femenina la sensación física dolorosa durante la realización del coito (coitalgia o coito doloroso),mientras que por vaginismo la contractura obstructiva de los músculos pelvianos que determinan o acompañan con mayor o menor intensidad a la dispareunia.

El síndrome debe caracterizarse por la ausencia de enfermedad o lesión local que la justifique, ya que si detecta algún tipo de lesión orgánica el rechazo sexual no es genuino sino sintomático y transitorio y tratada la causa (si no queda temor residual )el síntoma debe desaparecer.

Cuando el rechazo sexual es de causa psicógena, la mujer se suele quejar de sentir fuertes dolores durante el coito, “pretexto” que utiliza frecuentemente para evitar o eludir la relación sexual con su compañero.

En realidad la mujer puede sentir molestias variables en localización, tipo e intensidad, desde ardor, irritación y picazón hasta un dolor agudo y paralizante. En cuanto a su localización lo puede referir al introito, la vagina propiamente dicha, el clítoris o toda la pelvis.

El diagnóstico de dispareunia psicógena se hace por exclusión, luego de un exhaustivo examen realizado por un ginecólogo competente.

Se ha expresado que la dispareunia suele ser la expresión acompañante del vaginismo. Este puede aparecer en cualquiera de las fases de la respuesta sexual, y siempre en el momento en que se intente penetrar el pene en la vagina.

El vaginismo se caracteriza por:

1) Ser una hiperestesia vulvovaginal consecutiva a un estímulo excitatorio físico o psíquico que produce una contracción espasmódica de todos los músculos pelvianos que recubren el periné y el tercio externo de la vagina, de carácter involuntario impidiendo la penetración peniana en el orificio vaginal.

2) No debe existir base orgánica para el dolor, pudiendo llegar la mujer a mantener relaciones satisfactorias a través de la excitación y orgasmo obtenido mediante caricias que no intenten el coito.

3) Los estímulos que desencadenan las contracciones que impiden la penetración pueden ser reales, anticipados o imaginarios, aún a veces hasta para el examen médico.

4) Puede darse desde el primer intento relacional coital o instalarse progresivamente luego de algunas penetraciones dolorosas. En el primer caso se puede configurar lo que se denomina como “matrimonio no consumado”;y en el segundo caso pueden ser vaginismos situacionales, selectivos o globales permanentes o transitorios.

Cuando el problema es más personal que interpersonal se observa que se conserva el deseo y la excitación sexual sin alteraciones, así como la capacidad orgásmica y la pareja se relaciona satisfactoriamente en todo menos en los coital.

El descartar la organicidad del proceso es un hecho ineludible, por lo tanto el examen ginecológico se impone. Cuando el examen se hace imposible, se suele hacer bajo anestesia, lo que permite descartar un proceso orgánico ya que la contracción espasmódica desaparece.

Del examen ginecológico se ha descrito un trípode clásico de vaginismo:

• el espasmo reflejo de los músculos perineales
• el arqueamiento de la espalda
• la contracción de los aductores de los muslos.

Descartada la organicidad, el rechazo sexual femenino reconoce un fondo neurótico de base. Se acepta psicopatológicamente la teoría dinámica de la contracción o relajación inconsciente de la musculatura bulbocavernosa y los hace puborrectales del elevador del ano como defensa “orgánica” contra las relaciones sexuales no deseadas por diversos motivos, casi siempre se reconoce un fondo histérico, agresión sádica del varón en la desfloración, intentos pretéritos o fantasías de violación, forma manifiesta de hostilidad al copartícipe, etc.

Entre las disfunciones por dolor sexual y trastornos asociados a espasmos de los músculos genitales femeninos se encuentran “los calambres uterinos de tipo orgásmico” que si bien no son severos suelen tener significación psicológica para quien los padece y deben ser investigados para su comprensión y resolución satisfactoria.

8. Trastornos neuróticos

Clásicamente H Ey definió a las neurosis como “enfermedades producidas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales”. Los conflictos extrapsíquicos no producen, por si mismos, la neurosis sino a través de la reactivación de vivencias inconscientes.

Se caracterizan por la presencia de alteraciones parciales de la personalidad, sin base orgánica demostrable, en la que existe lucidez y el juicio de realidad conservado; el enfermo tiene conciencia de enfermedad (egosintonía) y tiene como el síntoma axial la angustia flotante e inevitable.(neurosis indiferenciada). Cuando la angustia se “pone” en objetos aparecen las formas diferenciales: histérica, fóbica, u obsesiva.

La histeria se corresponde con algunos trastornos somatoformes y los trastornos disociativos (DSM IV). Es una enfermedad que se caracteriza por la hiperexpresividad somática de las ideas, las imágenes, los afectos inconscientes, y se expresa por síntomas de conversión que representa la dramatización del conflicto. Aparecen amnesia disociativa, sonambulismo, fugas, estados segundos, estados crepusculares, crisis excito-motrices, hipocondría, etc. A nivel sexual puede aparecer anorgasmia, vaginismo y dispareunia en la mujer, y coitalgia, homosexualidad, exhibicionismo y eyaculación precoz en el varón.

La personalidad histérica muestra rasgos de egocentrismo, exhibicionismo, mitomanía, labilidad emocional, sugestionabilidad y dependencia. Desde el punto de vista psicosexual se observa la erotización de las relaciones sociales, donde la seducción es el arma básica para lograr ser el centro permanente de atención, sobre todo a nivel sentimental. Contrasta esta actitud demostrativa con un temor a la sexualidad, que se traduce por una aparente mascara sexual activa, fachada tras la cual se esconde un profundo conflicto de incapacidad de amar y de libre entrega por lo que la anorgasmia y las disfunciones sexuales son moneda corriente.

La fobias son medidas tomadas apara contrarrestar la angustia de origen endopsíquico en el cual, un objeto o situación externa (valor simbólico) sirve para ocultar la verdadera fuente inconsciente de la angustia. Se corresponde a los trastornos por ansiedad del DSM IV (trastorno de ansiedad generalizada, estrés agudo y postraumático, fobia simple o específica, agorafobia y la fobia social).

Las fobias se caracterizan por la provocación en el paciente de una gran ansiedad que, a veces pueden llegar al pánico con o sin agorafobia.

La personalidad fobígena se caracteriza por el constante estado de alerta y la actitud de huida

Desde el punto de vista de la sintomatología sexual admite un amplio espectro de trastornos de la función sexual sobre todo disfunciones de características evitativas y aversivas.

La obsesión compulsiva según H Ey se define como el carácter forzado de los sentimientos, de las ideas o de las conductas que se imponen al sujeto y que lo llevan a una lucha inextinguible sin que, no obstante, él mismo deje de considerar irrisorio este parasitismo incoercible.

Las obsesiones y las compulsiones son reconocidas por el individuo como ajenas a su personalidad. Se pueden categorizar las manifestaciones obsesivo-compulsivas en tres grupos: pensamientos obsesivos, compulsiones y manifestaciones conductuales (actos compulsivos).

La personalidad obsesiva se caracteriza por la meticulosidad, la pedantería, la disciplina, el perfeccionismo, la tacañería, los escrúpulos, la rigidez, la duda y la abulia, desprecio hacia los otros, tendencia hacia la introspección y la inseguridad personal.

Su vida sexual suele estar limitada por sus conflictos neuróticos, donde es común observar tendencias hacia cualquier tipo de manifestación parafílica, así como un narcisismo sexual marcado (autosexualidad), y una amplia gama de disfunciones sexuales sobre todo en el varón el tríptico disfuncional: eyaculación precoz ,disfunción erectiva, y falta de deseo.

En general en los trastornos neuróticos suelen acompañarse de trastornos sexuales ya sea como formando parte del cortejo sindromático neurótico o asociados al mismo. Así vemos:

a) Trastorno hipoactivo del deseo sexual: Persistente o recurrente ausencia o deficiencia de deseo o fantasías sexuales que acompaña a todas las expresiones sexuales o a alguna de ellas por Ej. en el coito pero no masturbación.

Deben tomarse en cuenta factores que afectan el funcionamiento sexual como edad, sexo y el contexto cultural en el que se desenvuelve la vida de la persona. El trastorno puede acompañarse de ansiedad, depresión crónica, uso de fármacos que deprimen el SNC, etc. La pérdida del deseo sexual puede ser continua o episódica.

b) Trastorno de aversión sexual: Persistente o recurrente aversión extrema a todo contacto sexual genital con su pareja sexual. Puede representar un acto defensivo inconsciente por temor a la sexualidad. Los individuos expresan miedo, ansiedad o disgusto cuando el momento para una relación sexual con su pareja se presenta.

La aversión puede centrarse a un aspecto determinado de la relación, como las secreciones, la eyaculación, la penetración o englobar cada expresión desde el mismo flirteo. Algunos individuos pueden presentar ataques de pánico cuando se ven confrontados con una situación sexual, otros utilizan diferentes estrategias para evitarlas.

c) Trastorno femenino de la excitación sexual: Persistente o recurrente inhabilidad, parcial o completa, para mantener la respuesta de la excitación sexual (lubricación) durante todo el acto. Para su diagnóstico se requiere que la estimulación sexual sea adecuada en foco, intensidad y duración. A menudo se acompaña de trastorno en el deseo sexual y en el orgasmo. Puede resultar en dolor durante el coito, evitación sexual y trastornos en la relación de pareja.

Es comúnmente debida a conflictos psicológicos, pero se debe descartar procesos orgánicos como la vaginitis atrófica o alteraciones hormonales (testosterona, estrógenos, prolactina, tiroxina)

d) Trastorno de la erección masculina: La erección peniana depende de la redirección preferencial del influjo arterial en los espacios vasculares de los cuerpos cavernosos y de los mecanismos neurovasculares que lo permiten. Existe pues, una inervación colinérgica y adrenérgica alfa adyacente a los vasos sanguíneos que mantienen al pene tumescente o no, según llevan a la vasoconstricción o a la vasodilatación, respectivamente; aunque las vías simpáticas parecen conducir tanto fibras vasodilatadoras como vasoconstrictoras.

En resumen, las vías colinérgicas hacen parte del mecanismo eréctil reflejo que viaja por los nervios parasimpáticos pélvicos, y las adrenérgicas del mecanismo eréctil “psicogénico” y de la detumescencia (Segraves, 1989).

En algunos estudios se han podido identificar algunas áreas cerebrales en los primates que participan en los mecanismos de erección peniana: proyecciones septales del hipocampo, giro cingulado anterior, núcleo talámico anterior, núcleo dorsal medial del tálamo, región septo-preóptica medial, tracto mamilotalámico y los cuerpos mamilares.

El trastorno de la erección masculina se define como la incapacidad para obtener o mantener una erección suficiente para el coito (generalmente no presente en la masturbación). Un 20-50% presentan una causa orgánica.

Para el diagnóstico se precisa de polisomnografía y calibradores de la presión en el pene que permiten descartar un origen orgánico (lo normal son 90 minutos de erección cada noche durante el sueño REM). También se utiliza el ultrasonido Doppler y niveles séricos de testosterona. Incidencia: 8%.

Las dificultades en el erección están frecuentemente asociadas a ansiedad, temor a la falla, preocupación acerca del acto sexual y una disminución subjetiva de excitación o placer. Puede asociarse a otras disfunciones sexuales como trastorno del deseo sexual hipoactivo y eyaculación prematura o a otros trastornos mentales como Trastornos del afecto o del uso de sustancias.

A menudo se reportan inconvenientes con al excitación sexual. Se debe descartar la incidencia por uso de drogas adictivas y alcohol (disminución de los niveles de testosterona y elevación de los estrógenos circulantes en el hombre) y la utilización de fármacos psiquiátricos. Los casos adquiridos no orgánicos pueden remitir espontáneamente en un 15-30% de las veces.

e) Trastorno orgásmico femenino (anorgasmia): Persistente o recurrente disminución o ausencia de orgasmo en una mujer posterior a una fase de excitación normal en foco, intensidad y duración. Algunas mujeres son capaces de experimentar un orgasmo durante la estimulación clitoridiana no coital, pero no lo experimentan durante el coito (esto constituye una variación normal, haciéndose diagnóstico del trastorno solamente si ello representa una inhibición psicológica).

Un 5% de mujeres casadas mayores de 35 años nunca han tenido un orgasmo y tal cifra aumenta en solteras y jóvenes alcanzando valores del 30%.

El trastorno es debido a factores psicológicos como miedo a la penetración o rechazo del sexo opuesto, hostilidad hacia lo masculino, sentimientos de culpa hacia los impulsos sexuales o conflictos maritales o a otros trastornos mentales como los trastornos del afecto. También puede deberse a factores orgánicos y medicamentos como anticonceptivos orales, antidepresivos, antipsicóticos, BZD.

El orgasmo no depende del tamaño vaginal o de anomalías en la musculatura del piso pélvico.

f) Trastorno orgásmico masculino (Eyaculación retardada): La estimulación alfa adrenérgica a través de los nervios hipogástricos ha sido implicada en la emisión seminal y en el cierre del cuello de la vejiga. A nivel cerebral, se ha identificado la participación del área preóptica, el tálamo anterior y las vías espinotalámicas en monos.

El trastorno orgásmico masculino consiste en la persistente o recurrente disminución o ausencia de orgasmo en un hombre después de la fase de excitación sexual normal.

La dificultad está usualmente restringida a alcanzar el orgasmo en la vagina pero no con masturbación la estimulación oral, por ejemplo. La disfunción sexual se puede atribuir a causas psicológicas.

Debe descartarse causas secundarias a prostatectomía, enfermedad de Parkinson, lesión sacra, antihipertensivos (guanetidina, alfa-metil-dopa, reserpina fenotiazinas y antidepresivos de perfil serotoninérgico (clorimipramina , imipramina, amitriptilina, ISRS, etc.

A pesar de ello, muchos hombres con lesiones neurológicas o vasculares que comprometen la erección o la emisión de semen, pueden alcanzar el orgasmo.

g) Eyaculación prematura: Persistente o recurrente eyaculación con un mínimo estímulo sexual en la parte preliminar o después de una penetración corta.

Presente en 20-30% de los adultos jóvenes varones de alto nivel cultural y por experiencias previas en situaciones de apuro. Sin embargo, algunos individuos pueden presentar este patrón después de un período de función adecuada, por disminución de la frecuencia sexual, intensa ansiedad de realización con un nuevo patrón o pérdida en el control eyaculatorio por dificultades para alcanzar o mantener la erección.

Algunos hombres con consumo previo de alcohol pueden presentar esta disfunción Desde la perspectiva farmacológica, existen algunos medicamentos que por su acción antagonista sobre receptores dopaminérgicos o serotoninérgicos pueden ser efectivos en casos de eyaculación prematura, como la tioridazina, los IMAOs y los ISRS.

h) Vaginismo: Persistente o recurrente contracción dolorosa involuntaria y refleja de los músculos del introito vaginal (piso pélvico) en respuesta a la tentativa de penetración. Es pues, una respuesta fóbica a la penetración, en algunos casos por trauma sexual como abuso sexual infantil o por creencias religiosas que asocian el sexo con pecado. Se presenta principalmente en mujeres jóvenes de grupos socioeconómicos altos. Las fases de deseo, excitación o capacidad orgásmica no están alteradas, a menos que la penetración sea anticipada o intentada. Al examen vaginal se aprecia marcada contracción de la musculatura pélvica en algunas mujeres con esta disfunción.

i) Dispareunia: Persistente o recurrente dolor asociado al coito, antes, durante o después, en el que debe descartarse patología orgánica (vulvitis, bartolinitis, endometriosis, parametritis, patología pélvica, etc.) en un 30 a 40% de los casos. Puede presentarse en hombres y mujeres. Puede conducir a la evitación de relaciones sexuales. El trastorno no es causado exclusivamente por vaginismo o pérdida en la lubricación vaginal.

9. Trastornos del desarrollo intelectual

El retraso mental no expresa una enfermedad única, sino que comprende un grupo variado de síndromes, cuyo rasgo esencial es el de presentar un déficit en la capacidad intelectual, consecuencia de un retardo en el desarrollo, y no producida por un deterioro de alguien que alcanzó un desarrollo normal y luego lo perdió por algún motivo (traumatismos, tóxicos, tumores, infecciones, accidentes cerebro-vasculares, etc.).

La evaluación del cociente intelectual (CI) definirá el nivel de profundidad del retraso. Se dice que la inteligencia promedio fluctúa en un CI entre 85-115 y la inteligencia limítrofe entre un CI de 70-85. En términos generales se habla de retraso leve ( CI 50-70), moderado (CI 35-50), grave (CI 20-35) y profundo (CI menor de 20).

Se debe tener en cuenta que todas las persona disminuidas mentales tiene capacidad de comprensión, estabilidad emocional, capacidad de relación social que son totalmente distintas de un individuo a otro, por lo tanto es absurdo suponer que en lo que respecta a la sexualidad está totalmente llevada por sus instintos e impulsos.

Además constituyen una minoría en el total de los casos de deficiencia mental los que están recluidos en instituciones y manifiestan lesiones en el SNC como convulsiones, incapacidades motoras y deficiencias sensoriales. Por lo tanto es importante recordar que las conductas sexuales de los retrasados mentales depende fundamentalmente del nivel de profundidad de la deficiencia psíquica.

Se ha presentado mucha atención a la conducta sexual del deficiente mental, sobre todo en lo concerniente a las consideraciones eugenésicas y a la pertinencia de esterilización.

En consecuencia, es poco probable que los retrasados profundos establezcan relaciones heterosexuales y por lo general muestran conductas sexuales primitivas, del tipo de la masturbación individual o mutua. Por otra parte, las personas menos retrasadas son capaces de relaciones heterosexuales maduras e incluso de contraer matrimonio.

Otras dificultades surgen a partir de la explotación homo o heterosexual por parte de personas desaprensivas. Se observan experiencias homosexuales muchas veces condicionadas por su vulnerabilidad emocional y su sugestionabilidad a las presiones de terceros que los hacen víctima de actividades sexuales no siempre deseadas. Los abusos sexuales por parte de personas sin déficit mental también es frecuente.

Surgen también conflictos parentales en lo que respecta a la aceptación de la sexualidad de los niños mentalmente retrasados.

Así se observa que la masturbación es una practica habitual en los oligofrénicos siendo una manifestación mas impúdica y compulsiva a medida que es mas profunda su deficiencia. Los juegos heterosexuales son frecuentes en las formas leves y moderadas y hasta los noviazgos entre débiles mentales y de hecho hay casamientos con discreta autonomía social en muchos casos.

Dado que muchos de los retrasados mentales son capaces de retener ciertas informaciones sobre la sexualidad, en especial cuando el material educativo se presenta en un lenguaje de fácil comprensión y de forma repetitiva, pueden enseñarse con cierto grado de eficacia los consejos sobre control de la natalidad, así como otra información relacionada con diversos aspectos de la conducta sexual.

Dentro de los oligofrénicos pondremos énfasis en las formas menores o sea la debilidad mental y los estados fronterizos, donde las conductas antisociales y las fallas críticas en cuanto a la medida de sus expresiones marcar el punto mas sobresaliente. Las limitaciones que presentan por insuficiencia cerebral para enfrentar la vida de relación hacen que la falta de desenvolvimiento a nivel amoroso sea sustituido por actitudes de agresión que pueden llegar a los hechos cruentos, el atentado contra la persona que quieren casi siempre como consecuencia de un rechazo de ésta es un hecho bastante común.

La imbecilidad y la idiocia por la profundidad de la deficiencia y la falta de madurez psico-sexual se manejan con un gran primitivismo.