II. Algunas reflexiones sobre los criterios de salud y enfermedad

Considerar la salud como un estado biológico y social estático no es realista: la noción de salud implica ideas de variación y de adaptación continuas tanto como la enfermedad implica ideas de variación y desadaptación. No se puede entonces admitir que la salud sea la sola ausencia de enfermedad y viceversa. Se piensa que para poder enfocar el tema con un criterio moderno es necesario apuntar a ciertos conocimientos de la ecología, única manera de integrar al hombre dentro de un contexto donde está inmerso: el ambiente.

1. Ecología

La ecología es el estudio de la estructura y funcionamiento de los ecosistemas que componen la naturaleza, incluyendo en ella a todos los seres vivos y al ambiente en que viven y sus interrelaciones.

La ecología humana estudia al hombre y su ambiente en interrelación, como ser biológico-cultural y como parte integrante de la naturaleza. El hombre como un sistema ecológico abierto, parte de un ecosistema complejo (naturaleza) y de una multitud de ecosistemas en interrelación dinámica permanente (biósfera).

2. Ecología de la salud y de la enfermedad

En términos generales se sabe que, el paso de la salud a la enfermedad comienza con un periodo silencioso de incubación válido para todo tipo de enfermedades, inclusive las sexuales, período que puede ser corto o muy largo.

Al comienzo, cuando recién se insinúa la influencia perturbadora de la adaptación, el proceso ya es activo pero tenemos los medios técnicos para descubrirlos.

En una segunda etapa, aún preclínica, podríamos diagnósticarlo si pudieramos aplicar todas las técnicas de laboratorio de que hoy disponemos y si las personas se sometieran a controles períodicos de salud.

En una tercera etapa hay ya síntomas más o menos manifiestos a los cuales el paciente puede o no darle importancia y que el médico puede o no descubrir.

En la etapa final, la desadaptación provoca la reacción intensa del organismo y del psiquismo, como defensa última, en tal forma que el poceso patológico interfiere con la función adecuada del organismo y aún con la vida del paciente.

Salud y enfermedad, dos grados extremos en la variación psicosomática, son pues la resultante del éxito o del fracaso de la persona para adaptarse, física, mental y socialmente a las condiciones de nuestro ambiente total. Por lo tanto, ecológicamente un “individuo sano” es aquel que demuestra una armonía física, mental y social con un ambiente, incluyendo las variaciones (puesto que ningún estado psicofísico es definitivo, salvo la muerte) en tal sentido que puede contribuir, con su trabajo productivo y social, al bienestar individual y colectivo.

De manera tal, la salud es un estado muy variable que debe ser constantemente cultivado protegido y fomentado. El factor más importante para lograr esto es el nivel de vida y la calidad del ambiente en que vivimos.

En el caso que nos ocupa observamos la importancia de nuestros conocimientos en relación a los riesgos del ambiente (nivel de educación sexual para la salud) y de nuestros comportamientos en relación a la salud (higiene sexual). Así el organismo tiene la posibilidad de recibir una agresión externa, por ejemplo ante una violencia sexual, sin provocar el desequibrio percibido como enfermedad. De tal manera la noción de salud es también el reflejo de capacidades psicofísicas de tolerancia, de compensación fallida, de una intolerancia a los agentes agresores externos, o de una desadaptación. Por ej: depresión, angustia, etc, frente a la violencia sexual.

3. Redefinición conceptual

Es útil y urgente redefinir el concepto de salud propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS) porqué, siendo muy noble su intención es un tanto utópica y está cargada de subjetivismo. Difícilmente puede servir como objetivo en una planificación recional de la salud.

La OMS adopta un enfoque prospectivo y dinámico pero que no resulta alcanzable en todas las sociedades ya que dice: “la salud es un estado de bienestar completo (físico-psíquico-social) y no solamente la simple ausencia de enfermedad o invalidez”.

Asimilar la salud a una sensación de bienestar complica el problema de evaluación a medida del estado de salud debido a que introduce un factor altamente subjetivo, ya que toda frustración podría ser considerada como una enfermedad. Por otro lado, este tipo de definición de la salud olvida que ella es un estado esencialmente variable y, que coloca así en el plano de la utopía inalcanzable a la misma.

En las condiciones actuales del mundo, donde coexisten sociedades humanas con muy diferentes condiciones de vida y distintos ambientes sociales, no parece realista la noción de “salud absoluta” ni de mantenerla como esperanza utópica. Mas concreto parece el aceptar la noción de “salud relativa” y variable, es decir, el aceptar niveles de salud que pueden incluir ciertos grados de enfermedad no percibida. Esta noción de salud relativa se define en relación a las posibilidades que cada sociedad tiene de apreciar objetivamente el estado de salud de cada individuo y de cada población.

M Terris del New York Medical College dice: “que la salud tiene dos aspectos: uno subjetivo que se refiere a “sentirse bien” y el otro objetivo que implica “la capacidad para la función” por lo que modifica la definición de la OMS quedando: “Salud es un estado de completo bienestar (físico-psíquico-social) y de la capacidad para la función y no solo la ausencia de enfermedad (en cualquier grado) o de invalidez”.

En resumen: no parece hoy posible definir la salud en términos absolutos y solos objetivos, tampoco pensar que ella es la simple ausencia de enfermedad. La salud engloba aspectos subjetivos (bienestar, alegría de vivir, etc) y objetivos (capacidad para la función) ademas de aspectos sociales (adaptación y trabajo socialmente productivos).

A su vez la enfermedad es un estado de desequilibrio ecológico en el funcionamiento del ser humano tomado como una unidad biopsicosocial. Por lo tanto, salud-enfermedad son los dos polos de las distintas variables que pueden modificar dicha unidad.

4. Salud Pública

La importancia del conocimiento ecológico de los criterios de salud y enfermedad va dirigida a orientar la Educación Sexual hacia la Salud Pública. Así la promoción de salud, la educación para la salud y la lucha contra la enfermedad, requiere del cumplimiento de los niveles de prevención ya decriptos, a través de la epidemiología, la atención médica, la readaptación y reeducación, etc. Por lo tanto, la salud de la población no depende solo del sistema de salud y de los seguros sociales, sino fundamentalmente de factores ecológicos ligados a las caracteristicas genéticas y a las del ambiente de vida humano.

La salud pública es una condición o grado de bienestar físico, mental y social de la comunidad. Propone los siguientes conceptos:

a) Promover el más alto nivel de bienestar, b) con una actividad interprofesional especializada,c) que proponga una programática racional,d) con un conjunto de estructuras que aseguren efectividad y, continuidad en las acciones, e) y que permita una evaluación permanente de los resultados y los métodos empleados.

La salud es un derecho natural (lo adquiere el hombre por el solo hecho de nacer) y una obligación correlativa de la sociedad (leyes de convivencia adecuadas a las épocas).

4.1. Campo de trabajo de la Salud Pública (SP)

La SP se desenvuelve fundamentalmente en el sector público.Por lo tanto, surge como:

a) Una empresa del sector público que busca el maximo de eficiencia y rendimiento en su objetivo: el bien público.

b) Como sistema abierto de intercambio de información y energía con el entorno.

c) Como una actividad científica que aplica el método científico en los problemas que le competen.

4.2. Actividades, instrumentos y técnicas de la SP.

La SP en el contexto de sus actividades utiliza:

a) La ecología o sea la relación de los seres vivos y su medio.

b) El ambiente físico o urbanismo.

c) El medio social: a traves del sistema social (estructuras y funcionamiento con desarrollo y cambio) y la organización social (división del trabajo, normas, instituciones, movilidad, etc.

d) El ambito económico o de recursos.

e) El ambito humano o demografía.

f) Los indicadores del nivel de salud; morbilidad, mortalidad en relación con el desarrollo económico social.

Entre los instrumentos y técnicas a emplear se cuenta con los siguientes:

a) Metodología científica: es decir, la observación de hechos o fenómenos, obtención de datos que dará una información interpretada (experiencia mas aprendizaje), hipótesis, verificación y conclusión.

b) Estadistica: o sea, la recolección y elaboración de datos a través de encuestas, registros y censos.

c) Epidemiologia: ésta puede ser “descriptiva” (valora el ¿cuánto?) “analítica” (informa del ¿por qué?) y “experimental “(dice: ¿cómo evitarlo?). La epidemiología investiga los factores que afectan la salud y su atención comunitaria.

4.3. Administración de salud

Debe plantearse de tal modo que cumpla con los objetivos comunitarios a las que sirve. Sus funciones apuntan a la atención médica, la educación y la investigación médica (actuación y actualización) y administrativa (planeamiento). La administración debe responder a los siguientes interrogantes:

a) ¿Dónde hacerla?: habitat, ambito edilicio, etc.

b) ¿Con qué?: financiación de materiales y equipos.

c) ¿Para quiénes?: usuario al que va dirigida.

d) ¿Con quiénes?: personal especializado.

e) ¿Cómo?: a través de una administración racional (planeamiento sistematizado).

4.4. Funciones especificas de la SP

Las funciones específicas de la SP son:

a) Asistencial: es decir, la atención primaria, secundaria y terciaria armoniosamente balanceada, lo que requiere una programación lúcida, ejecución eficiente y una evaluación ajustada.

b) Docente: formación de los integrantes del equipo, enseñanza del pre y posgrado. Evaluación de la actualización.

c) Investigación: requiere:

1) Investigación de los problemas (política)

2) Identificación secuencial de los estudios para la toma de decisiones racionales.Debe ser: clínica ¿qué se ha obtenido para el paciente? Y de laboratorio: ¿Qué se ha obtenido para el conocimiento?

Todo ello sobre la base del desarrollo de técnicas y tácticas específicas que permitan:

a) Eficicacia: es decir, establecer formas de prevención, diagnóstico y terapeuticas evitables de la enfermedad.

b) Efectividad: medidas eficaces comprobables al alcance de todos los habitantes

c) Eficiencia: o sea, la adecuada utilización de los recursos medidos a nivel individual (eficacia) y comunitaria (efectividad).

5. Salud Pública, etología y sociedad

La SP surge como una implementación comunitaria de dos factores fundamentales de los cuales se nutre el individuo humano: la etología y la sociedad.

Pasaremos a describir sucintamente ambos factores para poder entender como influyen sobre el individuo, su salud y su control comunitario, para luego poder deducir la importancia del conocimiento de estos hechos en el contexto de lo que nos ocupa: la educación sexual.

La sociedad humana depende en su génesis y estructuración de varios factores: del equipamiento biológico-mental del hombre (genética), del ambiente, de la cultura y de los grupos sociales.

El ambiente natural influye cada vez menos sobre el hombre a medida que la cultura se torna más compleja. La vida social aparece cuando los individuos se agrupan (familias, tribus, clanes, etc) y se dan cuenta de las influencias mutuas que se ejercen y toman conciencia de la existencia de intereses comunes. Entonces se establece una interacción entre cultura y sociedad, de tal forma que la vida social actua como motor de la cultura a través del intercambio de ideas y experiencias.

Precisamente, la caracteristica de la sociedad humana es el sistema de relaciones que se establece, con cierta regularidad pero tambien con cierta diversificación para lograr las conductas, en este caso sexuales adaptativas de los individuos al grupo organizado en sociedad.

Se entiende por sociedad al grupo de individuos que siguen un mismo modo de vida (cultura). Por lo tanto, la sociedad humana está basada en la cultura, introduciendo un factor nuevo en nuestro ambiente “natural”, constituyendo un verdadero ecosistema social de relaciones que exige al hombre una conducta adaptativa de tipo social.

La etología (ciencia del comportamiento de los sees vivos) ha realizado importantes progresos en el analisis del comportamiento de los animales, incluyendo al hombre.

Una de las cosas que se ha demostrado es como el comportamiento de los animales tiene siempre las mismas bases: genéticas, ecológicas y adquiridas por aprendizaje y que las diferencias conductuales entre las especies se establecen por la participación mayor a menor de cada uno de estos tres factores.

En el caso del hombre por ejemplo se trata de un tipo de conductas muy variadas y creadoras, debido a que ha suplementado los antiguos comportamientos aprendidos, exigidos por el ambiente ecológico que ya no es natural sino sociocultural de las sociedades humanas.Por ejemplo las conductas sexuales.

El hombre pudo hacer este cambio porque evolutivamente o por imitación desarrolló una inteligente capacidad de pensar y de aprender muy superiores a los animales, aún los más cercanos a nosotros.

Las sociedades humanas no pueden someter a ningún individuo a un programa “preestablecido”, es el hombre el que puede ejecutar sin cesar sus comportamientos a las exigencias sociales y ambientales según como las sociedades humanas modifiquen sus estructuras, normas y valores.

Las conductas humanas se situan al mismo tiempo en cinco sistemas interrelacionados e interdependientes: biológico, psíquico, social, cultural y fundamentalmente ecológico, por ejemplo la personalidad es un sistema de control sobre el organismo biológico, el sistema social es un sistema de control de la personalidad, la cultura es un sistema de control sobre el sistema social, etc.

El comportamiento humano es cuantitativamente diferente al de los animales porque su genesis se desarrolla y se controla en su mayor parte en forma social. La acción conductual se produce básicamente a través de reflejos no condicionados, reflejos condicionados, aprendizaje de tipo humano y control cerebral. Así las conductas sexuales humanas son muy variables, presentan gran cantidad de formas expresivas en relación a condicionamientos socioculturales diferentes. La variación de las conductas sexuales humanas es también histórica en el sentido de que se modifican con el tiempo, según el cambio social (proceso dinamico).

En cada etapa histórica los modelos de las conductas sexuales son diferentes y el individuo adquiere en vida esos modelos de conducta a través del aprendizaje social. Además estructuralmente el comportamiento humano es de tipo simbólico porque está basado en el uso de símbolos y es aprendido a través de la capacidad humana de simbolizar, capacidad que se ha desarrollado hasta el día de hoy solo en la especie humana.

Los animales son culturalmente estacionarios como especie. La estructura de las sociedades humanas y las culturales son muy diferentes uno de las otras y también un individuo de otro a pesar de que el mecanismo biológico-cultural del comportamiento de tipo humano es el mismo para nuestra especie. De ahí que no se puede hablar de una “conducta sexual normal” o “modelo” en sociedades y culturas diferentes.

Las sociedades humanas desarrollan historicamente concepciones sobre la “conducta sexual adaptada y aceptada” que sirve de modelo para juzgar el comportamiento individual en esa sociedad. Pero de ninguna manera esa conducta sexual aceptada puede generalizarse, porque no está determinada biológicamente, sino socialmente. Aún en comportamiento de base emintemente biológico como es el comportamiento alimenticio, lo que prima entre nosotros no es la conveniencia de nuestra biología (nutrición) sino factores socioculturales como son las tradiciones alimenticias nacionales y familiares, los ingresos económicos, la disponibilidad de alimentos, etc.

El desarrollo humano (ontogenico) en la sociedad, resulta lógico comprenderlo, así como su comportamiento sexual surgiendo de las mismas fuentes sociales y culturales que generan los sistemas de valores espirituales (normas, pautas, etc) y las ideologías que influyen sobre la expresión de nuestros comportamientos. De tal modo, que las motivaciones que impulsan al individuo a actuar en determinada forma reflejan las actitudes, creencias, mitos, costumbres, tradiciones, normas, leyes, conocimientos y valores acumulados por la sociedad.

En esta forma, el papel exacto de la cultura sobre nuestros conocimientos (que se traducen en comportamientos) es el aportar un tipo nuevo específico de “determinismo relativo” que se incorpora a todo el sistema de convivencia social historicamente estructurado. En este determinismo sociocultural relativo el que remodela nuestros impulsos biológicos para transformarlos en acciones sociales y el que incorpora modelos de comportamiento sexual totalmente adquiridos que suplantan a los genéticos.

El ser humano en resumen, aprende sus comportamientos sexuales del medio cultural que lo rodea y luego los modifica por imitación, por experiencia propia (ensayo-error) y por educación sistematica. En esta forma el niño humano, que nace solo con comportamientos geneticos (automatismos biológicos y reflejos no condicionados) remodela constantemente los impulsos biológicos primarios (instintos) hasta suplantarlos por comportamientos adquiridos. Aún los actos que nos parecen ser los más instintivos en nosotros como la alimentación, las relaciones sexuales, el sueño o la defecación responden a pautas culturales aprendidas (horarios, por ejemplo) y expresan comportamientos que varían de una sociedad a otra. Estas diferencias de comportamientos se observan también frente a la salud y la enfermedad ya que no son casuales sino que estan relación con actitudes diferentes que existen en los distintos grupos humanos.

Aunque es cierto, que la respuesta de la gente a los problemas de salud-enfermedad, estan muy condicionados por sus experiencias anteriores, sucede también que los agentes de salud tienen capacidad de modificar los patrones conductuales (educación) en relación a la salud-enfermedad.

Por todo lo expuesto podemos inferir la importancia de conocer estas premisas básicas para la comprensión del complejo tema de la educación sexual tan relacionada (y no siempre bien entendido) con la atención primaria de la salud y como hemos visto influyen tanto los mecanismos socioculturales.

6. La Atención Primaria de la Salud

La atención primaria de la salud (APS) se apoya en la declaración de Alma Ata, de los años 70: “Salud para todos en el año 2000”. Si bien en aquellos años para muchos ese objetivo era utópico y su enunciación consistía sólo una declaración para tranquilizar conciencias, el lema implicaba un cambio radical de las políticas existentes, pues se trataba de privilegiar a los más necesitados.

La Declaración de Alma Ata señala que “La Atención Primaria de la Salud es la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de auto responsabilidad y auto determinación”.

De manera tal que, la APS es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Es un instrumento eficaz, recomendado por la Organización Mundial de la Salud y ya aplicado por los sistemas públicos de salud de muchos paises

Se basa en la utilización apropiada de los recursos disponibles y da prioridad a las necesidades sociales, la desconcentración y optimización de los servicios. Favorece la accesibilidad geográfica y administrativa, evitando esperas o trámites complejos. Se trata de una intervención de alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en busca de una máxima efectividad.

La APS propone una organización de los servicios de salud por distintos niveles de atención, que debe contar con la participación de la comunidad para resolver problemas mediante prestaciones accesibles, de alta calidad y en forma continua e integral. El primer nivel de atención de la salud en el marco de la Atención Primaria puede resolver un 80 por ciento de los problemas de salud de la población abordándolos en forma interdisciplinaria, dentro de la perspectiva familiar y social. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud, llevando lo más cerca posible la atención en salud al lugar de residencia y trabajo y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria

De esta forma, los hospitales generales de agudos y los especializados podrán abocarse a su función específica: la atención de pacientes que requieran prestaciones de un mayor nivel de complejidad.

7. Salud Sexual

Si se sigue, como hemos expresado, el criterio de la OMS modificado, la salud sexual es un estado completo bienestar (hecho subjetivo) y de la capacidad para la función (hecho objetivo) y no solo la ausencia de malestar en cualquier grado.

Por lo tanto, las motivaciones pueden ser reproduccionales y/o placenteras, pero la finalidad a obtener, en una opción consciente, libre y responsable es el bienestar completo producto de la capacidad para la función sexual.

El educador sexual que se precie de tal, debe tener claros los objetivos básicos que requiere la salud sexual. Los podemos sintetizar en:

a) Promover la salud sexual: se debe partir no de la enfermedad sino de la salud, es decir, de la profilaxis, la prevención primaria, la información, la divulgación, la orientación, etc. Para hacer una implementación educativa correcta debemos recordar lo analizado con referencia a los criterios de salud –enfermedad, salud pública, y todos los distintos factores que modifican dichos criterios.

b) Liberar al educando de las servidumbres sexuales: educar es un concepto que debe apuntar a la superación de la ignorancia, el temor, la sumisión, la dependencia, la enfermedad, las represiones internas y externas, la explotación, etc.

c) Facilitar la autonomía sexual: es decir, capacitar al individuo para la elección libre y responsable de las actitudes y conductas sexuales valuadas como superiores.

La educación sexual debe concebirse por lo tanto, como una función de la personalidad total y como ámbito de promoción de las relaciones interpersonales. La gente supone que cuando no se imparte una enseñanza directa no hay educación sexual. Esto es una falacia. No se puede decidir si se impartirá o no educación sexual, (la educación sexual está en el ambiente) solo se puede decidir si se impartirá con criterio positivo o negativo, de allí que la educación sea una necesidad imperiosa, impostergable y prioritaria de realidad formativa con criterio positivo.

Recordemos que la OMS en 1975 dictó pautas de salud sexual como nivel de prevención primaria y en su informe temçatico Nº 572 sobre instrumentación y asistencia en cuestiones de sexualidad humana para la formación de profesionales de la salud, y en el Cuaderno de Salud Pública Nº 57 sobre enseñanza de la sexualidad humana en las escuelas de formación de profesionales de la salud propone: la salud sexual como “la integración de los elementos biopsicosociales del ser humano a nivel sexual por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor” . La misma debe ser implementada según los siguientes interrogantes:

a) Programa: ¿qué planes?

b) Destino: ¿a quienes?

c) Ejecutores: ¿quién lo debe impartir? ¿dónde y cómo?

La respuesta a estos interrogantes deberá ser contestada correlativamente. Si seguimos la definición de la OMS, se deduce fácilmente la importancia del derecho del hombre a la información sexual y al placer. Es decir, una sexualidad sana es aquella que complementa los objetivos siguientes:

a) Aptitud: para disfrutar de la vida sexual erótica y reproductivamente regulada por una ética personal y social según los criterios analizados.

b) Ejercicio: sin interferencia de temores, vergüenza y culpa de creencias infundadas y de otros factores biológicos que inhiban la reacción sexual o la perturben.

c) Desempeño: sin trastornos psicofísicos organicos o funcionales que entorpezcan la actividad erótica o reproductora.