Consideraciones médico-legales del TMT

Por último haremos una breve descripción de los elementos semiológicos a tener en cuenta cuando se debe hacer una pericia de un TMT, sobre todo en lo concerniente a la conciencia, la ideación y la actividad.

Concepto de conciencia

Totalidad de la experiencia momentánea, insertada en la corriente continua de la vida psíquica, mediante la cual se percibe el mundo circundante a través de los órganos sensoriales y de las huellas mnésicas.

Es un fluir en donde el YO puede captar un momento, por lo que conciencia es siempre “conciencia de algo”, es decir, de intencionalidad.

Reconoce la conciencia:

a) una estructura, que es como un escenario que requiere de luz (intensidad) y un campo (amplitud).

b) Un contenido, que son los personajes que representan al mundo exterior (objetos a captar) y al mundo interior (vivencias del yo).

Además, la conciencia se divide en áreas o sectores que se pueden graficar en forma concéntrica

El estado vigilia o vigilancia depende de los relojes biológicos autorreguladores neurocerebrales del sueño y la vigilia. En este sistema intervienen el sistema activador reticular ascendente (SARA), la corteza cerebral, el hipotálamo, las hormonas, los estímulos, el riego sanguíneo, etc. Sin estado de vigilancia, no hay claridad de conciencia y por ende no hay lucidez. Lo opuesto a una persona despierta, consciente y vigil, es el sueño fisiológico.

La claridad de conciencia depende de la intensidad de la vivencia, la amplitud del campo de la conciencia y la ordenación del continuo devenir de la vida psíquica. Los factores que intervienen son el tono vital, el grado de interés y el estado anímico, es decir, el conjunto de motivaciones del vivenciar y del comportamiento.

La conciencia de sí mismo depende de los elementos anteriores (vigilancia y claridad) y permite saber que el YO mismo es distinto del mundo o realidad del no YO.

Comprende: a) la vitalidad del YO: sentimiento vital (conciencia corporal y anímica), se altera por ejemplo: en los estados depresivos; b) la actividad del YO: libertad para actuar, se altera por ejemplo: en los estados catatónicos; c) consistencia del YO: sentimiento de unidad, se altera por ejemplo: en la esquizofrenia; d) demarcación del YO: límites entre el yo y no yo, se altera por ejemplo: en la despersonalización; e) identidad del YO: conciencia de historia personal, se altera por ejemplo: en las neurosis; f) imagen del YO: sentimiento con referencia a los demás, se altera por ejemplo: en la baja autoestima; g) energía del YO: capacidad de autoafirmación, se altera en la falta de autonomía personal.

Estado de conciencia

En el estado de conciencia interviene un componente neurológico, un componente psicológico y un componente social.

El componente neurológico requiere de la indemnidad del soporte del SARA y el centro encefálico para mantener la regulación sueño-vigilia y coordinar la actividad cortical estímulo-acción.

El componente psicológico requiere de la atención y sensopercepción para captar los estímulos, de la memoria para almacenarlos y recordarlos, del pensamiento y la razón para discriminarlos, del juicio para valorarlos, de la afectividad (carga afectiva) para motivarlos y de la actividad para ejecutarlos.

El componente social requiere de la buena interacción con el medio para integrar las acciones en forma adecuada.

De manera tal que, el estado de conciencia requiere de un sensorio libre tanto “para estar alerta” como “para darse cuenta”, es decir, para tener capacidad de comprender y de mantener el contacto con la realidad.

Niveles de conciencia

Se describen distintos niveles de conciencia que tiene que ver con la mayor o menor integración del YO al mundo que lo rodea.

• Conciencia fisiológica: es la más elemental, tiene que ver con los reflejos. Sólo se suprime por un coma profundo
• Conciencia sensoriomotriz: tiene que ver con el control corporal. Se descontrola en los estados de inconsciencia por ejemplo: a través de automatismos psicomotores.
• Conciencia perceptiva: es la captación de la realidad a través de los sentidos Tiene que ver con la lucidez mental. Se altera cuando se pierde en la relación YO-Mundo.
• Conciencia discriminativa: es la capacidad de valorar lo bueno de lo malo, lo liícito de lo ilícito, etc. Se altera cuando por ejemplo: un individuo ha perdido la capacidad de comprender un acto.
• Conciencia reflexiva o moral: tiene que ver con la capacidad autocrítica (yo reflexivo). Se pierde cuando un individuo pierde la capacidad de prever lo que debe hacer o lo que es más conveniente para él.

La conciencia se puede desestructurar por diferentes causas provocando diferentes niveles de TMT.

Las perturbaciones pueden aparecer en el plano de la vigilancia o del “estar alerta” (perturbaciones del sueño-vigilia), o en la claridad o del “darse cuenta ” (perturbaciones de la claridad), pero la patología de más importancia médico-legal es el estado de inconsciencia.

Las perturbaciones del estado de vigilia tienen que ver con la lucidez en el sentido “neurológico” o estado consciente (estar despierto) o con trastornos del sueño.

Las alteraciones que se pueden observar son cuantitativas: a) la hiperconciencia o hipervigilancia como se ven en los estados paranoicos; b) la hipoconciencia o estados crepusculares como se ven en el ensueño, las alucinaciones oníricas, las epilepsias, etc.; c) la inconsciencia o TMTC debido a ebriedad, emoción, epilepsia, etc.

Las alteraciones del sueño pueden ser múltiples. Se citan:

• el insomnio que puede provocar estados hipnagógicos;
• la hipersomnia ya sea por necesidad imperiosa de dormir mientras se está realizando alguna acción, ya sea por dificultades para despertar (provocando trastornos confusionales) o por la actividad automática post sueño (ebriedad del sueño);
• la narcolepsia o síndrome de Gelinau (asociación de cataplexia con alucinaciones hipnagógicas);
• las pesadillas en las que en la fase REM del sueño aparecen imágenes oníricas con gran exaltación emocional que provocan desde temor (recuerdos displacenteros) hasta terror (emisión de gritos y agitación motora);
• onirismo con trastornos neurovegetativos: enuresis (miccional), encopresis (defecatoria) o polucionismo (eyaculatorio), etc.;
• sonambulismo: forma de histeria o epilepsia que disocia el sueño provocando una reacción motora (se realizan actos automáticos sin recuerdos posteriores de los mismos).

Las perturbaciones de la claridad de conciencia se manifiestan por los diferentes grados de obnubilación que presenta un individuo hasta llegar al coma.

La obnubilación puede ser fisiológica (cansancio, fatiga, etc.), o patológica ya sea simple (diferentes grados de perturbación de la claridad de la conciencia) u onírica (por ejemplo: el delirium tremens que cursa con excitación, delirio, alucinaciones y desorientación) que forma parte de la confusión mental. Ésta puede ser estuporosa (mutismo y akinesia), perpleja (irresoluto e indeciso) o agitada (exaltada y excitada).

Se citan como distintos grados de profundidad de la obnubilación:

• el embotamiento o torpor que cursa con distracción atentiva, falta de concentración voluntaria, desorientación y amnesia de fijación. Se puede observar fisiológicamente por cansancio o fatiga, en el trance hipnótico (sugestión) o histérico (disociación) en el que el individuo puede obedecer a órdenes automáticamente, como así también a cuadros psicopatológicos con liberación de automatismos ya sea por traumatismos, toxifrenias, epilepsias, etc.
• la somnolencia, caracterizada por la pérdida del tono postural (el individuo cabecea), puede ser por cansancio o fatiga o por enfermedades como por ejemplo: la encefalitis.
• el sopor, caracterizado por la somnolencia permanente. El individuo se despierta del letargo sólo con estímulos sensoriales como el pinchazo.
• el sueño, aquí el individuo deja la vigilia y sólo despierta con un zamarreo enérgico.
• el precoma: el individuo está inconsciente y reacciona a estímulos con gestos por ejemplo: frente al dolor. Conserva el reflejo a la luz y el corneano.
• el coma: el individuo permanece inconsciente, en vida vegetativa, comienza a perder los reflejo oculares y aparece la midriasis. En el coma I aún conserva los reflejos, en el coma II sólo el corneano, en el coma III desaparecen los reflejos y se aparece la miosis, en el coma IV aparece la rigidez de descerebración, el EEG es plano, con midriasis fija, es irreversible (muerte cerebral).

Las causas del coma pueden ser múltiples. Se citan los traumatismos de cráneo, los tóxicos, los tumores, las infecciones, las vasculares (trastornos del riego cerebral, la isquemia, la arteriosclerosis, la embolia, la trombosis, la hemorragia cerebral, etc.) ,las crisis subintrantes epilépticas, etc.

Está descripto también el coma vigil que es un síndrome apálido con mutismo acinético, inmovilidad, mirada fija (núcleos de la base), donde se debe hacer diagnóstico diferencial con la catatonía.

La ideación obsesiva

Las ideas patológicas siempre son el resultado de la interacción de un capital ideativo normal con una sobrecarga afectiva patológica. Entre las ideas patológicas se encuentran las ideas obsesivas.

La idea obsesiva es una idea errónea, reconocida por el sujeto como tal, que perturba el juicio sin desviarlo, por lo que condiciona parcialmente la conducta, bloqueando o inhibiendo la voluntad, debido a la base afectiva patológica que la sustenta. El núcleo afectivo anómalo, que la nutre, es una emoción displacentera como el miedo, el temor, la angustia, la ansiedad, etc.

Las obsesiones pueden ser ideativas (puras), fóbicas y compulsivas.

Las obsesiones ideativas se expresan a través de escrúpulos (duda e inseguridad permanente), recuerdos (representaciones recurrentes que se evocan automáticamente) y especulaciones (reformulaciones permanentes de ideas).

Las obsesiones fóbicas se nutren de temores irracionales que aparecen en forma recurrente y que condicionan la conducta haciendo asumir al individuo mecanismos de evitación o recurrir a acompañantes contrafóbicos para contrarrestar la angustia que padece si tiene que ejecutar la acción temida.

Las obsesiones compulsivas son conductas que se experimentan, no como el resultado de la volición del individuo, sino que van acompañadas tanto de una sensación de impulso irracional a efectuar alguna forma de acción, como por una lucha o deseo a resistirse.

La actividad

Es una función psicomotriz que se manifiesta a través de actos.

Los actos que se pueden describir son: a) el instintivo (comer), b) el habitual (caminar) o, c) el voluntario condicionado y dirigido por la voluntad.

La voluntad es un tipo de energía estática o potencial que posee el ser humano y que frente a los requerimientos de lo intelectivo-afectivo se convierte en energía dinámica (acción) de lo que resulta el acto voluntario.

El acto voluntario consta de una etapa de elaboración consciente (conación) y una etapa de ejecución (acción propiamente dicha).

La etapa de elaboración o conación es intrapsíquica y corresponde a la acción implícita o pre-acción. Es el momento que va desde el desear hasta el hacer, de lo implícito (apetencia–rechazo) a lo explícito, (acercamiento-huída).

Comprende: a) la intelección (idea, deseo, tentación, etc.), b) la deliberación (cobra fuerza el deseo frente a la duda o la inquietud por lo que surge la lucha interior), c) la intención o propósito (plan de acción vencida la resistencia interna, se rumea el cuándo, el dónde y el cómo) ,d) la decisión (reacción motriz voluntaria por lo que surge el acto).

Las alteraciones de la conación pueden ser cuantitativas (hiper-hipo y abulia) o cualitativas (impulsiones y compulsiones)

La etapa de ejecución o acción propiamente dicha es extrapsíquica y corresponde a lo explícito.

En el estudio de la voluntariedad de los sujetos que llegan a la comisión de un delito es frecuente observar que se los pretenda encuadrar en situación de una ideación obsesivante patológica, es decir, un estado de ” compulsión automatizada” que le haya impedido dirigir sus acciones. Si bien no se puede descartar que esta situación podría eventualmente darse, podemos afirmar que esta posibilidad es un hecho excepcional.

Debemos hacer notar que cuando se habla actualmente de un trastorno obsesivo compulsivo (no “impulsivo”) y se utilizan ambos términos se está haciendo referencia a los pensamientos (obsesivos) y las conductas (compulsivas) que caracterizan a esta neurosis.

Las obsesiones son definidas como ideas, pensamientos, imágenes o deseos persistentes o recurrentes que son ajenos al YO, (reiteración sobre un tema o problema), es decir, que no se experimentan como algo producido voluntariamente, sino más bien como ideas que invaden el campo de la conciencia. El individuo, por lo tanto, realiza intentos por ignorarlas o suprimirlas sin éxito (ideación parasitaria), hecho que lo angustia.

Las compulsiones son conductas que se experimentan, no como el resultado de la volición del individuo, sino que van acompañadas, tanto de una sensación de impulso irracional a efectuar alguna forma de acción, como por una lucha o deseo a resistirse. Sin embargo, el impulso permanece como impulso y no es ejecutado por el individuo ya que éste teme “perder el control” de su conducta.

Estos impulsos, aunque no conducen a la acción, provocan gran ansiedad en el individuo y le obligan a tratar de evitar la situación o el objeto que le provoca el impulso. Por ejemplo, no querer asomarse a un balcón por el temor a sentir el impulso de tirarse al vacío.

En ocasiones la conducta compulsiva se vuelve muy elaborada y repetitivamente esterotipada, haciendo el neurótico lo que denomina “rituales compulsivos” por ejemplo: lavarse las manos tres veces o comenzar a caminar con el pie derecho ante el temor a las infecciones o a caerse en la calle, etc.

A veces estos rituales se vuelven tan complejos que llevan a interferir casi todas las actividades diarias del paciente.

Tanto las obsesiones como las compulsiones son egodistónicas (ajenas al YO) para el individuo. Sólo en forma excepcional se han observado que las obsesiones bajo la forma de un deseo imperativo de realizar actos disvaliosos (reñidos con los principios del individuo y su manera de ser) se cumplen en la acción y sólo luego de luchas internas (compulsiones) que pueden llegar hasta al agotamiento del individuo. Ejemplo de ello son los, a veces intrascendentes, actos de cleptomanía o los no tan intrascendentes episodios de piromanía u homicidio.

Para que ello se configure como una idea obsesivante patológica tiene que aparecer como una conducta repentina e imposible de controlar y ejecutada sin prevención o cálculo premeditado, y a veces frente a la presencia de terceros testigos, ya que la necesidad es tan fuerte que el individuo no puede evitar, controlar o postergar la acción temida de ejecución para una circunstancia más propicia o menos comprometida. Luego de un momento de un gran alivio por la ejecución del hecho tensionante, el individuo, como no lo quería hacer, (conciencia clara de la ilicitud). siente un gran remordimiento y necesita expiar la culpa que su accionar le ha generado,(no nos olvidemos que se trata de una conducta neurótica y no una conducta psicopática).

Dicha situación de incapacidad para dirigir las acciones es excepcional, lo habitual no son estas “neurosis obsesivas compulsivas automatizadas” sino las impulsiones psicopáticas conscientes y premeditadas.

Los impulsos o pulsiones, a diferencia de lo que hemos descripto, se observan con frecuencia en las conductas psicopáticas (“acting-out”) y se dan en los trastornos antisociales de la personalidad, en las personalidades psicopáticas o psicopatías clásicas y corresponden a un tipo rígido de estructura.

Los trastornos del control de los impulsos se caracterizan por los siguientes síntomas:

• Imposibilidad de resistir un impulso, una tendencia a realizar un acto peligroso, rechazando la resistencia interna consciente.
• Sensación creciente de tensión antes de cometer el acto
• Experiencia de placer, gratificación o alivio al realizar la acción. El acto se considera egosintónico, pues es consonante con el deseo consciente inmediato del individuo. No suele haber autorreproche o sentimiento de culpa posterior.

Entre los más comunes se encuentran: el trastorno explosivo intermitente, la cleptomanía, la piromanía, la ludopatía, etc.

Los dos elementos básicos que se deben investigar son los trastornos de la memoria y de la actividad automática.

Los trastornos que perturban los estados de conciencia se caracterizan por la amnesia (signo negativo) y los automatismos (signo positivo).

La amnesia es la falta de recuerdos de un hecho vivido en forma pretérita.

Se distingue una forma típica (ausencia absoluta de recuerdos de un período temporal dado), por ej.: crisis epiléptica de gran mal. En el estado de inconsciencia se produce un trastorno mental transitorio de alienación mental en la cual la amnesia es completa de todos los hechos que se han producido durante el lapso que duró el trastorno (no es selectiva).

También hay una forma atípica o dismnesia (evocación irregular, parcial e incompleta). Se produce también en los trastornos mentales transitorios pero no alcanzan la jerarquía alienante de la anterior (no psicótica) por lo tanto no es médico legalmente una eximente sino un atenuante (estado de semialienación que determina una imputabilidad disminuida). Se describen la amnesia lacunar (flash), los estados de enturbiamiento de la conciencia (obnubilación simple), estado crepuscular de la conciencia o de opacidad sensorial no uniforme ya que sólo se percibe un punto o zona central (estrechez) quedando en la oscuridad el resto del campo perceptivo de la conciencia.

Los automatismos pueden ser fisiológicos y patológicos. Entre los primeros encontramos a los hábitos. En cuanto a los patológicos se realizan sin gobierno intencional dirigido al cumplimiento de objetivos preestablecidos.

El automatismo inconsciente no persigue motivos, la conducta resulta instintiva, absurda, incomprensible, desproporcionada y dispráxica (acción o acto incomprensible).

Por todo lo expresado, ante una pericia en que se piense en la posibilidad de que se esté ante la presencia de un sujeto que en su acto delictivo haya presentado un trastorno mental transitorio, es de capital importancia el estudio de los antecedentes psiquiátricos y el examen semiológico de su actividad psíquica, sobre todo en lo referente a su estado de conciencia, su discurso ideativo, su carga emocional y la repercusión en su actividad conductual.