2.1. INTERSEXUALISMO

Se entiende por gonocorismo el estado que se da en el varón o en la mujer que presentan íntegramente los caracteres del propio sexo.

Para Matthew todo ser humano es un intersexual rudimentario. El endocrinólogo madrileño Gregorio Marañón (1887-1960) expresa que ser varón o mujer no son dos valores opuestos sino grados sucesivos en el desarrollo de una función única: la diferenciación sexual.

Gregorio Marañón

Los estados intersexuales (intersexualismo) tienen que ver con la patología del área biológica del sistema sexual, es decir con la diferenciación sexual (alteraciones del sexo o del dimorfismo sexual). Por lo tanto el intersexualismo es un conflicto del dimorfismo sexual. Corresponden a fallas en desarrollo y diferenciación del sexo biológico.

Estas fallas pueden tener su origen en las bases del genoma o en sus derivados fenotípicos, dando lugar a una singular alternancia de elementos que como síndrome terminal ofrecen sujetos en los que su diferenciación sexual resulta confusa.

En el intersexualismo coinciden en un mismo individuo, estigmas físicos o funcionales de los dos sexos, en proporciones iguales o con predominio de uno de ellos.

El genotipo se establece con base en el sexo cromosómico cuya combinación puede ser femenina (homogamética XX) o masculina (heterogamética XY).

A partir de la sexta semana de gestación el embrión masculino comienza a diferenciar su gónada hacia la forma testicular mediante un factor determinante codificado en gen del cromosoma Y.

Si no existe este factor el embrión primariamente femenino realiza una inactivación de un gen codificado del brazo largo de uno de los cromosomas X y posteriormente comenzará a diferenciarse hacia la forma ovárica.

La coexistencia en un mismo individuo de gónadas de ambos sexos se denomina hermafroditismo verdadero. Ej.: ovotestis.

El fenotipo resulta de la acción de las hormonas secretadas por las gónadas sobre:

1. los rudimentos indiferenciados del aparato reproductor, llamados conductos de Müller (hembra) y de Wolff (macho),que induce la regresión de unos en función de la expresión de otros originando los órganos sexuales internos de la mujer (útero, trompas y parte de la vagina) y en el varón (epidídimo, vasos deferentes y vesículas seminales) respectivamente.
2. el seno urogenital, los pliegues, las tumefacciones y los tubérculos genitales externos tanto en el varón (próstata, escroto, uretra, pene y glande) como en la mujer (uretra, parte de la vagina, labios mayores y menores, clítoris).

La masculinización del feto resulta de la acción de la sustancia inhibidora mülleriana y la presencia de la testosterona producida por el testículo. En ausencia o inactividad de este hecho se produce el desarrollo femenino espontaneo que no requiere de gónadas ni de estrógenos El fenotipo se completa casi al finalizar el primer trimestre.

La coexistencia en un mismo individuo de un genotipo de un sexo con un fenotipo del otro se denominan seudohermafroditismo.

En los estados intersexuales se pueden reconocer:

a) Afecciones del sexo cromosómico:

Estas enfermedades se caracterizan por anormalidades en el número o en la estructura de los cromosomas sexuales (X o Y).

Se describen:

1. Síndrome de Klinefelter: se debe a la falta de división meiótica de los cromosomas durante la generación de gametos. La fórmula habitual es 47 XXY pero pueden darse formas policromosómicas 48 XXXY ,49 XXXXY etc. La mayoría son fenotípicamente varones con orientación psicosexual masculina.
2. Síndrome del varón XX: es clínicamente similar al Klinefelter. Se trata de una translocación del brazo corto del cromosoma Y al brazo corto de uno de los cromosomas X. Son fenotípicamente masculinos pero con caracteres sexuales secundarios hipodesarrollados.
3. Síndrome de Turner: es una disgenesia gonadal frecuente 1: 3000 nacimientos. Se expresan cromosómicamente como 45 XO. Son fenotípicamente mujeres pero cromatina de Barr (–). Esto se debe a la pérdida de material cromosómico en la gametogénesis parental o durante las mitosis iniciales del huevo fecundado. Se suele detectar cuando la mujer no menstrúa al llegar a la adolescencia.
4. La disgenesia gonadal mixta (mosaicismo cromosómico 45 X /46 XY) se caracteriza por presentar una gónada en banda de un lado y un testículo en el otro con ambigüedad fenotípica. Dos tercios son criados como mujeres.
5. Síndrome de la súper mujer: (47,XXX) se caracteriza por presentar genitales infantiles y mamas poco desarrolladas con una configuración fenotípica de mujer y un retraso mental más acentuado según el número de X que presente por encima de la fórmula normal.
6. Síndrome doble YY: (47XYY) estos pacientes suelen ser altos con fenotipo masculino, mentalmente subnormales y con comportamiento agresivo. Se ha investigado posibles conductas delictivas en ellos.
7. Hermafroditismo verdadero: se caracteriza por presentar ovario y testículo (bigonadismo) o bien una gónada que contiene a ambos (ovotestis) Presentan mosaicismo frecuente y dos tercios son criados como varones

b) Afecciones del sexo gonadal

Se presentan cuando el sexo cromosómico es normal (cariotipo 46 XX o 46 XY), pero por alguna razón la diferenciación de las gónadas es anormal, por lo que el sexo genético no se corresponde con el gonadal y el fenotípico.

Se describen:

1. disgenesia gonadal pura: se cree debido a un trastorno genético heterogéneo. Fenotípicamente suelen ser mujeres. Tiene gónadas en banda bilaterales. Si son 46XX deben recibir estrógenos desde la pubertad y si son 46 XY se le deben extirpar las gónadas para evitar la malignización.
2. agenesia gonadal: (síndrome de testículos ausentes con cariotipo 46 XY).Se desconoce la causa. Fenotípicamente pueden ser varones y mujeres, dada la ambigüedad de los genitales externos al nacer se decidirá a que sexo es más fácil aproximarlos quirúrgicamente.

c) Afecciones del fenotipo

Se observa en los casos de seudohermafroditismo donde el genotipo y las gónadas son normales, pero se producen alteraciones endocrinas externas a las gónadas.

Se describen:

1. Pseudohermafroditismo femenino o ginandroide: causado por un exceso de andrógenos sobre el feto genotípicamente femenino (46XX) con presencia de ovarios y se produce un efecto fenotípico masculino con ambigüedad genital.

Se observan diversos cuadros:

• hiperplasia suprarrenal congénita: casi siempre como consecuencia de defectos hereditarios de las enzimas que producen cortisol adrenal lo que desencadena una sobreproducción de adenocorticotrofina hipofisaria y con ello un aumento de esteroides androgénicos lo que genera se produzca la hiperplasia de la glándula suprarrenal.
• Influencia androgénica materna: por tumores maternos virilizantes, en la mujer gestante (pseudohermafroditismo de inducción endógena) o la ingestión materna de andrógenos durante la gestación. (pseudohermafrodismo de inducción exógena).
• Masculinización idiopática: virilización de los genitales externos en fetos femeninos por un factor de masculinización idiopático del metabolismo esteroideo materno durante la gestación.
• pseudohermafrodismo femenino no específico: afección de etiología aún desconocida

2. Agenesia mülleriana: que es un trastorno del desarrollo de los conductos de Müller que termina en ausencia congénita de la vagina, combinada con un útero normal o ausente

3. Pseudohermafroditismo masculino o androginoide: causado por una deficiencia relativa de andrógenos en el feto genotípicamente masculino (46XY) con presencia de testículo pero el resultado fenotípico es una mujer. Pueden observarse dos tipos:

• Con genitales externos ambiguos o masculinos: como consecuencia de anormalidades en la síntesis de andrógenos (agenesia de las células de Leydig o de las enzimas que convierten colesterol en testosterona)
• Con genitales externos femeninos: conocido genéricamente como síndrome de “feminización testicular” por falta de dihidrotestosterona o insensibilidad de receptores a los andrógenos con sus variantes: síndrome de feminización testicular completo de Morris, o incompleto de Reifenstein, síndrome del hombre estéril, etc.

4. Síndrome de persistencia del conducto de Müller: es un defecto hereditario por mutación recesiva autosómica o ligada al X, consiste en que la sustancia inhibidora mülleriana sea segregada fuera de tiempo (o esté ausente) o sus receptores no funcionen. lo que provoca que se desarrollen trompas bilaterales, útero completo y un tercio de vagina en un varón fenotípico.

5. Defecto del desarrollo de los genitales masculinos: consisten en la presentación de hipospadias o falla del cierre del canal uretral del pene y criptorquidia o descenso incompleto de los testículos.